Maligní nádory skeletu

Maligní nádory skeletu jsou nádory s tendencí k metastazování + lokální destrukci kosti.

• podle věku: Ewingův sarkom (10–20 let), osteosarkom (15–25 let), maligní fibrózní histiocytom (20–30 let), chondrosarkom (nad 50 let), kostní metastázy (nad 40 let)
• léčba obecně: biopsie → CHT (Ewing + RT) → široká resekce/amputace → adjuvantní CHT

Osteosarkom

[editovat část]

Obsah 1 Osteosarkom 1.1 Klasifikace 1.2 Klinický obraz 1.3 Diagnostika 1.4 Léčba 1.5 Prognóza 2 Ewingův sarkom 3 Chondrosarkom 4 Mnohočetný myelom 4.1 Patologie 4.1.1 Makroskopie 4.1.2 Komplikace 4.1.2.1 Pacienta ohrožuje na životě 4.2 Klinická část 4.2.1 Klinický obraz pacienta 4.2.2 Vyšetřovací metody 4.2.3 Klinická stádia a varianty 4.2.3.1 Klinická stádia mnohočetného myelomu 4.2.3.2 Klinické varianty plazmocytomu 4.2.4 Terapie 5 Ostatní vzácnější malignity skeletu 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Reference 6.3 Použitá literatura

Osteosarkom je maligní nádor patřící mezi primární kostní nádory (2. nejčastější primární maligní nádor kosti po vyloučení mnohočetného myelomu). Nejčastěji postihuje dlouhé kosti dolní končetiny v blízkosti kolenního kloubu. Osteosarkom roste v kosti, kterou destruuje a dostává se do měkkých tkání v okolí kosti. Záhy také metastázuje a to především hematogenně do plic, do dalších kostí a do mozku. Patří mezi nejčastější maligní kostní nádory, spolu s chondrosarkomem. Maximum výskytu je mezi 10. a 20. rokem života. Každým rokem je osteosarkom diagnostikován u 4 dětí z jednoho miliónu.^[1]

Klasifikace

• Centrální (dřeňový, konvenční) osteosarkom: je vysoce maligní nádor (nejčastější maligní nádor kostí), vyskytuje se u jedinců do 20 let (v této věkové skupině je jedním z nejčastějších nádorů) nebo u starších jedinců na podkladě Pagetovy choroby, fibrosní dysplasie a podobných patologických kostních procesů, může postihnout kteroukoli kost (častěji femur, tibii, humerus, na přechodu diafýzy v metafýzu). Brzy metastázuje (hlavně do plic, mozku, jiných kostí). Klinicky se projevuje trvalou tupou bolestí, mírným zduřením kosti a mírnou horečkou. Nádor začíná růst ve dřeni metafýzy, infiltruje kortex až pod periost a pak může prorůstat až do přilehlých měkkých tkání. Mikroskopicky je patrná tvorba osteoidu (nemineralizované základní hmoty) nádorovými buňkami (nádor vychází z osteoblastů), v různém poměru jsou zastoupeny kostní, chrupavčitá a vazivová tkáň (popř. se širokými cévními prostory – teleangiektatický osteosarkom – nejzhoubnější forma osteosarkomu), podle toho, který typ tkáně převažuje, dělí se osteosarkomy na:

• fibroplastický – vřetnobuněčné vazivo;
• chondroplastický – nádorová chrupavčitá tkáň s atypickými vřetenobuněčnými elementy;
• osteoplastický – ostrůvky nebo trámečky osteoidu (může být mineralisován), nádorové osteoblasty mají atypická nebo polymorfní jádra (jediný znak toho, že jde o nádorový proces).

• Periferní (povrchový) osteosarkom: tvoří bolestivou protuberanci na povrchu kosti. Na RTG je patrná sekundární periostální osifikace. Zahrnuje např. parosteální (juxtakortikální) osteosarkom s velmi dobrou prognózou, osteosarkom o vysokém stupni malignity a periostální osteosarkom.^[2]

Klinický obraz

• bolest v postižené kosti, typicky klidová a noční (tj. bez vazby na zátěž),
• s růstem nádoru se objevuje tuhé zduření, které nemusí být na pohmat bolestivé (typicky kolem kolenního kloubu),
• v pokročilém stadiu patologická zlomenina příslušné kosti,
• nespecifické celkové příznaky – noční pocení, teplota, úbytek na váze,
• kašel a obtížné dýchání – plicní metastázy^[1].

Diagnostika

• biochemickým markerem kostních nádorů jsou zvýšené hladiny fosfatáz^[2],
• prostý rtg snímek (typicky okrsky osteolýzy i novotvořené kosti, rozrušuje kortikalis, neohraničený, má periostální reakci, Codmanův trojúhelník = prostor ohraničený nadzvednutým periostem, povrchem kosti a nádorem), NMR ,
• definitivní diagnóza histologicky (sarkomové stroma, tvorba osteoidu nádorovými osteoblasty),
• CT plic a scintigrafické vyšetření skeletu – metastázy^[1].

Léčba

• chemoterapie (adriamycin, vysokodávkovaný MTX, leukovorin, cisPt, BCD, ifosfamid) ,
• radikální chirurgické odstranění nádoru (amputace nebo limb saving surgery),
• osteosarkomy jsou obecně málo citlivé k radioterapii^[1].

Prognóza

Pacienti s radikálně operovaným nádorem a dobrou odpovědí na chemoterapii mají až 80% šanci na vyléčení.^[1] .

Ewingův sarkom

[editovat část]

Ewingův sarkom (EWS) patří mezi sarkomy Ewingovy skupiny: EWS, PNET (primitivní neuroektodermální tumor), Askinův tumor (Ewing na hrudní stěně). Jedná se o 2. nejčastější maligní kostní nádor u dětí a adolescentů, nejvyšší výskyt v období 5–30 let.

• Nejčastěji se vyvíjí v kostní dřeni diafýzy dlouhých kostí (hl. femur, tibie);
• bolest, otok, patologická zlomenina;
• často imituje akutní osteomyelitidu se tělesná teplota, leukocytóza, FW, vč. pozitivity scintigrafie.
• Rentgenový obraz: osteolytické změny s permeativní destrukcí kosti + periostální reakcí.
• Terapie: 1. neoadjuvantní CHT, 2. radikální chirurgická resekce, 3. intraoperační/následná RT, 4. adjuvantní CHT.
• Prognóza: 5leté přežití 60–75 % (bez metastáz).

Chondrosarkom

[editovat část]

Chondrosarkom je jeden z nejčastějších maligních nádorů kosti, jde o nádor dospělého věku.

• V metafýze proximální části humeru, femuru, tibie, i jinde.
• Vzniká primárně, nebo malignizací enchondromu, exostózy.
• Typicky: muž 40–70 let, stěžuje si na bolesti gluteální krajiny, oblasti kyčelního kloubu nebo na bolesti stejnostranného stehna/kolene, na postiženou končetinu napadá, bolesti se postupně zhoršují a neustupují v klidu.
• Rentgenový obraz: nitrokostní osteolytická léze s ostrůvky kalcifikací.
• Histologický obraz: lobulárně uspořádané masy chrupavčité tkáně s buněčnými atypiemi.
• Terapie: jedinou léčbou chirurgické odstranění nádoru: široká/radikální resekce nádoru, ev. metastasektomie při solitárním postižení plic.

Mnohočetný myelom

[editovat část] Plazmocelulární myelom, neboli plazmocytom, je maligní nádorové onemocnění vycházející z plazmatických buněk. Obvykle se nachází v kostní dřeni, kde destruuje kost a může způsobovat patologické fraktury. Pokud je ložisek více, nazýváme jej mnohočetný myelom (Kahlerova nemoc). Nádorové buňky produkují bílkovinné řetězce – monoklonální paraprotein.

Patologie

Makroskopie

Myelom má podobu tmavě červených osteolytických ložisek v kostní dřeni (kalva, obratle, pánev, diafýzy humeru, femuru).

Komplikace

• patologické fraktury (v případě obratlů hrozí míšní léze)
• AL amyloidóza
  • Myokard – poruchy rytmu, srdeční selhání
  • Tlusté střevo – malabsorbce
  • Ledviny – renální selhání (proteinurie, periorbitální otoky, uremie)
  • Játra, cévy, uzliny…
  • Jazyk – makroglosie
• Myelomová ledvina – ucpání tubulů bílkovinnými řetězci – Bence Jonesova bílkovina

Pacienta ohrožuje na životě

• selhání orgánu postiženého amyloidózou
• bronchopneumonie – rozvíjí se po fraktuře obratle a míšní lézi
• infekce při generalizaci nádoru v kostní dřeni (stejné jako u leukemie)

Klinická část

Klinický obraz pacienta

Klinický obraz je tvořen souborem příznaků skrývajících se pod zkratkou CRAB:

• Calcium – hyperkalcemie, která souvisí s odbouráváním kostní hmoty
• Renal failure – selhání ledvin v důsledku tubulopatie, méně častý projev myelomu
• Anemia – normocytární normochromní anémie je nejčastějším příznakem
• Bone – postižení kostí – velmi časté, nádorové buňky v kostní dřeni produkují osteoklasty aktivující faktory, což vede k osteolýze kostí a vzniku patologických fraktur, které se vyskytují až u 70 % pacientů.

Vyšetřovací metody

• RTG – odhalí patologická ložiska (často je postižena lebka, páteř, ale myelom může být prakticky v kterékoli kosti), dále dle potřeby CT, MRI, PET
• stanovení paraproteinu v krvi – elektroforéza plazmatických bílkovin (viz. obrázek), koncentrace paraproteinu v séru je obvykle > 30 g/l
• stanovení volných řetězců – nejcitlivější metoda, odhalí i nesekretorický myelom, kdy stanovení paraproteinu by vyšlo negativně, normální poměr lehkých řetězců kappa:lambda je 2:1, v případě myelomu je to například 350:1
• stanovení Bence Jonesovy bílkoviny v moči
• vyšetření kostní dřeně – počet plazmocytů obvykle převyšuje 10 % ze všech jaderných buněk ve dřeni, dále imunohistochemické a cytogenetické vyšetření (výskyt delecí, trizomií, které mají prognostický význam)
• laboratorní vyšetření
  • často zvýšená sedimentace
  • hyperkalcemie
  • renální funkce – zvýšená urea a kreatinin
  • vyšetření LD, thymidinkinázy a beta₂ – mikroglobulinu – jejich zvýšené hodnoty mají negativní prognostický význam

Klinická stádia a varianty

Klinická stádia mnohočetného myelomu

Klasifikace dle Durieho a Solomona^[3]:

• klinické stádium I – koncentrace paraproteinu IgG < 50 g/l, nebo IgA < 30 g/l, proteinurie méně než 4 g/24 hodin, bez osteolytických změn bez hyperkalcemie
• klinické stádium II – hodnoty jsou mezi stadii I a II
• klinické stádium III – koncentrace paraproteinu IgG > 70 g/l, nebo IgA >50 g/l, proteinurie více než 12 g/24 hodin, mnohočetné ložiska v kostech, hyperkalcemie > 2,75 mmol/l, koncentrace hemoglobinu < 85 g/l
• subklasifikace A, B podle hodnoty sérového kreatininu (postižení funkce ledvin)
  • subklasifikace A – sérový kreatinin ≤ 177 μmol/l
  • subklasifikace B – sérový kreatinin > 177 μmol/l

Klinické varianty plazmocytomu

• asymptomatický myelom
  • doutnající myelom
  • indolentní myelom
  • mnohočetný myelom stadia I
• symptomatický myelom
  • mnohočetný myelom stadia II a III
  • solitární plazmocytom

Terapie

• pokud je myelom asymptomatický, neléčí se, pouze se sleduje
• pokud je symptomatický, léčí se:
  • mladší pacienti jsou indikováni k autologní transplantaci krvetvorných buněk
  • starší pacienti jsou indikováni k chemoterapii

• chemoterapie – standardně se používá cyklofosfamid a dexametazon (případně thalidomid)
• radioterapie – u bolestivých kostních ložisek
• paliativní léčba – u pacientů se závaznými komorbiditami, melfalan a prednizon, případně radioterapie

Ostatní vzácnější malignity skeletu

• adamantinom dlouhých kostí
• chordom
• maligní fibrózní histiocytom
• fibrosarkom
• liposarkom

Odkazy

Související články

• Benigní nádory skeletu

Reference

1. ↑ ^{a b c d e} FN Brno. Osteosarkom [online]. Klinika dětské onkologie FN Brno, [cit. 2011-01-02]. <http://www.fnbrno.cz/detska-nemocnice/klinika-detske-onkologie/informace-pro-pacienty/t2698#biologie-nadoru>.
2. ↑ ^{a b} PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 18.04.2010]. <http://langenbeck.webs.com>.
3. ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 710. ISBN 978-80-7387-423-0.

Použitá literatura

• DUNGL, P., et al. Ortopedie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0550-8.

• SOSNA, A., P. VAVŘÍK a M. KRBEC, et al. Základy ortopedie. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.

• GALLO, Jiří, et al. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. 1. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. ISBN 978-80-244-2486-6.