Metabolické osteopatie

Metabolické osteopatie jsou onemocnění způsobená narušením rovnováhy mezi kostní novotvorbou a resorpcí a poruchami v mineralizaci kosti → osteopenie a snížení kostní hmoty (osteoporóza, osteomalacie) nebo sklerotizace kosti a zvýšení kostní hmoty (Pagetova choroba, osteopetróza). Tyto osteopatie jsou způsobeny dysfunkcí buněk kosti, genovými abnormalitami (defekty v syntéze kolagenu I aj.), zvýšenou expresí kostních morfogenetických proteinů, poruchami funkce ledvin, endokrinopatiemi, nádorovou sekrecí látek ovlivňujících kostní metabolismus^[1]

Obsah 1 Osteoporóza 1.1 Patogeneze 1.2 Rizikové faktrory 1.3 Komplikace 1.4 Vyšetření 1.5 Terapie 1.6 Prevence 2 Rachitis 2.1 Etiopatogeneze a patologická anatomie 2.2 Klinický obraz 2.3 Laboratorní nález 2.4 Rentgenový obraz 2.5 Léčba 2.6 Diferenciální diagnostika 3 Osteomalacie 4 Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata 4.1 Etiopatogeneze 4.2 Klinický obraz 4.3 Laboratorní nález 4.4 Rentgenový obraz 4.5 Terapie 4.6 Diferenciální diagnostika 5 Morbus Albers-Schönberg 5.1 Klinický obraz 5.2 Rentgenový obraz 5.3 Laboratorní nález 5.4 Prenatální diagnostika 5.5 Terapie 5.6 Diferenciální diagnostika 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Použitá literatura

Osteoporóza

[editovat část]

• Osteoporóza se projeví jako redukce normálně mineralizované kostní hmoty s postižením mikroarchitektury kostní tkáně, které způsobuje zvýšení kostní fragility a zvýšenou pohotovost ke zlomeninám;
• důsledkem jsou zlomeniny předloktí, krčku femuru, kompresivní zlomeniny obratlů, a jiné;
• rizikové faktory u osteoporózy jsou nedostatečný přívod kalcia potravou, nedostatek vitaminu D, poruchy jeho střevní resorpce, a další neovlivnitelné faktory jako věk, pohlaví.^[2]

Patogeneze

• Sekundární:

• příčinou je základní onemocnění, endokrinní a dědičná onemocnění; dlouhodobá imobilizace, chronická onemocnění jater, ledvin, diabetes mellitus, nádory a iatrogenně navozená osteoporóza;
• příčiny z endokrinních onemocnění jsou dlouhodobé užívání glukokortikoidů, hyperparatyreóza, hypertyreóza, hyperkortikalismus.^[2]

• Primární:

• typ I – postmenopauzální osteoporóza: je dána věkem (55–65 let), více u žen, výraznější postižení kosti trabekulární než kortikální, chybění estrogenů, typické jsou zlomeniny obratlů;
• typ II – senilní osteoporóza: věk nad 70 let, poměr ženy/muži (2/1), ztráta trabekulární i kortikální kosti, častější jsou zlomeniny dlouhých kostí a krčku femuru, zvýšení imunoreaktivního parathormonu (iPTH) v séru, snížená resorpce Ca²⁺ střevem a snížena hladina aktivního vitaminu D v séru.^[2]

Rizikové faktrory

• Předčasná menopauza, sekundární amenorea (déle než rok), primární hypogonadismus;
• nejvíce postihuje bílou, nejméně černou rasu, rizikoví jsou i lidé nesnášející mléko a mléčné výrobky;
• sedavý způsob života, nedostatek pohybu, kouření, chronický příjem alkoholu.^[2]

Komplikace

• Může probíhat bez příznaků, kdy je náhodným nálezem při RTG vyšetření;
• bolesti v zádech, tahavé, necharakteristické, zvyšují se pohybem a zatížením;
• prudké bolesti vznikají náhle, nejčastěji v oblasti dolní hrudní a horní lumbální páteře;
• reflexní spasmus paravertebrálních svalů s kořenovým drážděním, bolest vzniká kompresí obratlových těl, které vedou k deformitám obratlových těl s prolomením krycích destiček obratlů (rybí obratle) → zhroucení obratlového těla;
• důsledkem je vystupňovaná hrudní kyfóza, vymizelá krční lordóza, zvýšená lumbální lordóza;
• obávané jsou fraktury krčku femuru, humeru, zápěstí;
• klinické obtíže se mohou projevovat i jako bolest páteře při delším stání, chůze do schodů, potíže s oblékáním, zavazováním tkaniček u bot a změna polohy z lehu do sedu.^[2]

Vyšetření

• Včasná diagnóza u osteoporózy je velmi důležitá pro následnou léčbu.
• RTG skeletu – změny patrné při úbytku kostní tkáně o více než 30 %, ztenčování kortikalis na dlouhých kostech, těla obratlů ztrácejí strukturu trámčiny na bočních snímcích.
• Osteodenzitometrie – poskytuje informaci o kostní dřeni (obsah minerálů v kosti), je to neinvazivní metoda, která vyhodnocuje stupeň zastínění paprsku RTG lampy procházejícího předloktím, obratlem nebo proximální částí femuru;

• interpretace pomocí Z-skóre a T-skóre;
• osteoporóza – úbytek kostní denzity o více než 2,5 SD pod T-skóre, osteopenie – T-skóre mezi −1 až −2,5 SD.

• Ultrasonodenzitometrie – měření kostní denzity, často na patní kosti, nezatěžuje radiací.
• QCT – kvantitativní počítačová tomografie – vypovídá nejvíce o trámčité kosti, větší radiační expozice.
• Biochemické ukazatele: odchylky v kalcémii, fosfatémii, aktivitě celkových alkalických fosfatáz;

• v moči stanovujeme degradační produkty kolagenu typu I: hydroxyprolin, galaktosyl-hydroxylysin, pyridinolinové spojky, karboxyterminální telopeptid CTx;
• kalciurie za 24 h (vhodné jako screening);
• kostní izoenzym alkalické fosfatázy – ukazatel kostní novotvorby (specifický pro osteoblasty);
• ukazatel osteoresorpce – plazmatická koncentrace tartarátrezistenzní kyselé fosfatázy;
• osteokalcin – kostní protein produkovaný osteoblasty.^[2]

Terapie

• Cílem léčby je zastavení nebo snížení úbytku kostní hmoty, zvýšit aktivitu osteoblastů, snížit aktivitu osteoklastů.
• Primární osteoporózu se obvykle nepodaří vyléčit, jen zastavit její progresi a zmírnit obtíže pacienta.
• Léčba musí být komplexní a dlouhodobá.
• Obecné zásady:

• podpůrné prostředky, léčba bolesti, lokální aplikace tepla, spazmolytika, rehabilitace, dietní opatření, úprava hmotnosti, fyzikální léčba, plavání;
• vyloučit zdvihání těžších břemen, delší stání, náhlou asymetrickou mechanickou zátěž, dlouhodobou imobilizaci;
• rozumné je zvýšení fyzické aktivity nemocného a především jeho mobilizace;
• doporučuje se procházková chůze, jízda na kole po rovném povrchu;
• zakázány jsou sporty se skoky, zápas, box.

• Kalcium – významným zdrojem kalcia je potrava (mléko, sýr, mák); pro terapii 1000–1500 mg elementárního kalcia denně – tlumí osteoresorpci.
• Vitamin D – i jeho metabolity zřejmě zvyšují střevní resorpci kalcia; je možné podávat preparáty p.o. nebo injekční, kde obcházíme resorpci vitaminu D střevem (Calciferol, Vigantol):

• doporučený denní přívod je 800 j. (20 ug) vit. D denně.

• Kalcitonin – inhibuje osteoresorpci snížením aktivity osteoklastů, injekční nebo nazální kalcitonin; k dispozici je syntetický kalcitonin lidský a lososí.
• Hormonální substituční terapie – prevence a léčba postmenopauzální osteoporózy, odstraňuje i další obtíže spojené s menopauzou označované jako klimakterický syndrom;

• léčba by měla trvat 5–7 let, podávání víc než 10 let zvyšuje riziko karcinomu endometria a prsu;
• Estrogeny chrání kost tím, že tlumí kostní resorpci, stimulují syntézu DNA v osteoblastech, účinně snižují riziko zlomenin krčku femuru až o 50 %, snižuje výskyt kardiovaskulárních chorob a mortalitu na ně až o 60 %;
• u žen s intaktní dělohou navrhujeme vždy estrogeno-gestagenní léčbu;
• cyklická, sekvenční léčba – menstruovat bude; 17β-estradiol 1.–25.den, gestagen 16.–25.den, po 25. dnu – krvácení z vysazení;
• kontinuální léčba – menstruovat nebude, podáváme současně estrogeny a gestageny, děložní sliznice zůstává atrofická;
• před zahájením je třeba podrobné vyšetření interní, gynekologické, vyšetření prsou, mamografický nález musí být negativní; vyšetření se opakují po 6 měsících;
• dlouhodobé podávání estrogenů je spojeno s rizikem karcinomu endometria, prsu, cévními komplikacemi, tromboembolickou chorobou, jaterní lézí.

• Bisfosfonáty – jsou syntetické látky, blokátory osteoresorpce, snižují osteoklastickou resorpci přímým účinkem na apoptózu osteoklastů;

• pamidronát, tiludronát, alendronát;
• mají účinek i na novotvorbu trabekulární kosti; vynikající účinky při steroidní osteoporóze.

• Anabolické steroidy – deriváty androgenů; zvyšují osteogenezi, tlumí osteoresorpci;

• obměnou základní struktury steroidu jsou potlačeny virilizační účinky, a zachovány účinky anabolické, mají analgetické účinky.

• Fluoridy – NaF – zvyšují novotvorbu kostní hmoty a kostní denzitu v axiálním skeletu;

• aktivní stimulátor aktivity osteoblastů, dávka 15–25 mg denně by neměla být podána méně než 2 roky, ne víc než 5 roků;
• léčba (se současným podáváním Ca²⁺) nevede k tvorbě nových kostních trámců, pouze zesiluje trámce už existující;
• léčba může mít nepříjemné příznaky v GIT a vyvolat zvýšenou bolestivost kloubů;
• pro resorpci v GIT je výhodnější monofluorofosfát.

• Stronciumranelát:

• snižuje aktivitu osteoklastů, tím i resorpci kosti a zároveň zvyšuje aktivitu osteoblastů, nezbytná je aktivace a mobilizace nemocného.^[2]

Prevence

• Včas identifikovat nemocné s rizikem budoucí osteoporózy a zastavit úbytek kostní hmoty.
• Primární prevence – dostatečný přívod kalcia v potravě, dostatečné zatěžování kosti přiměřeným pohybem.^[2]

Rachitis

[editovat část] Rachitida (křivice, anglická nemoc) je jedním z nejčastějších získaných onemocnění pohybového aparátu.

Etiopatogeneze a patologická anatomie

Onemocnění odpovídá osteomalacii v dospělosti.^[3]

• Kalcipenická rachitida: příčinou nedostatek Ca nebo vitaminu D (nedostatečný přívod, porucha resorpce ve střevě, nedostatek slunečního záření) → nedostatečná mineralizace osteoidu, kostní trámce lemovány pruhy neosifikované matrix, kost v krajině růstové chrupavky rozšířena, kost je měkká + může se ohýbat → charakteristické změny rostoucího skeletu^[3].
• Fosfopenická rachitida: příčinou nedostatek fosfátů při jejich zvýšených ztrátách ledvinami^[3].
• Vitamin D-rezistentní rachitida: dědičné poruchy metabolismu fosfátů a vápníku^[3].

Klinický obraz

Dítě apatické, spavé, bledé, podrážděné, má zvětšené bříško.^[3] Nedostatečná mineralizace skeletu vede ke snížení odolnosti kostí vůči zatížení.^[4] Mezi typické deformity rostoucího skeletu patří:

• Kraniotabes rachitica – pozdní uzavírání fontanel, změklá kalva v záhlaví, někdy se deformující tlakem rostoucího mozku do podoby caput quadratum (prominence hrbolů čelních a parietálních kostí).^[4][3]
• Rachitický růženec – symetrická sférická rozšíření přechodu kostěné a chrupavčité části žeber.^[4]
• Harrisonova rýha (šněrovací rýha) – cirkulární rýha deformující distální část hrudníku.^[4]
• Sitzbuckel – deformity obratlů – nedostatečná mineralizace obratlových těl, v těžkých případech i gibbus.^[4]
• Crura vara rachitica – typické varózní deformity bérců.^[4]
• Deformity pánve – oploštělá, tvaru třírohého klobouku.^[4]
• Často vidíme zlomeniny dlouhých kostí.^[4]

Laboratorní nález

• ALP zvýšená (kostní přestavba),
• kalcium v séru lehce snížené / normální,
• hladina fosfátu v séru snížena.^[4]

Rentgenový obraz

• Pohárkovité metafýzy, rozšířené epifyzární chrupavky, úhlové deformity kostí.^[3]
• Rentgenový obraz je typický a charakteristický, diferencujeme 4 rtg stadia:

1. stadium (akutní) – nepravidelná kontura metafýzy, epifýza nepravidelná, obsahuje-li již osifikační jádro → nezřetelné a nepravidelné,^[4]
2. stadium – nepravidelná epifýza, metafýza širší než normálně („roztlačována“ do stran zatížením, nabývá kalichovitého tvaru), mizí ztluštění periostu, objevuje se zakřivení kompakty postižených kostí, v konkavitě zakřivení kondenzace kortikalis,^[4]
3. stadium – zahušťování stínu metafýzy, objevují se charakteristické Looserovy zóny (kondenzační linie, jdou příčně koncem metafýz), rozdíl šíře metafýzy a epifýzy,^[4]
4. stadium – reparace, postupná obnova normální kostní struktury a její kalcifikace.^[4]

Léčba

• vysoké dávky vitamínu D, dostatek slunečního záření rostoucímu dítěti (heliotherapie),
• profylaxe u nás povinná,
• včas započatá terapie vede ke spontánní úpravě mírných deformit,
• těžké deformity nereagující na léčbu korigujeme osteoklazií/osteotomií u deformit dlouhých kostí + cvičením, korzetem nebo sádrovým lůžkem u deformit hrudníku a páteře.^[4]

Diferenciální diagnostika

• většinou bezproblémová,
• v začátcích onemocnění podobné kongenitální syfilis, avitaminóze C (kurdějím), renální osteomalacii.^[4]

Osteomalacie

[editovat část]

Osteomalacie znamená úbytek anorganické složky kostní hmoty v dospělosti, množství osteoidu je zachováno. ^[5]

Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata

[editovat část] Osteodystrophia fibrosa cystica generalisata (morbus Recklinghausen, primární hyperparathyreoidismus) je onemocnění patřící do skupiny získaných systémových onemocnění kostního aparátu.

Je třeba odlišit od morbus von Recklinghausen, což je synonymum pro neurofibromatózu – typ 1.

Etiopatogeneze

• postihuje převážně ženy, (hlavně ve 2. dekádě života),
• příčinou adenom příštitných tělísek, který vede k hyperprodukci PTH,^[4]
• PTH uvolňuje fosfáty a kalciové sole ze skeletu → zvyšuje fosfaturii a kalciurii → hypofostatémie, hyperkalcémie,
• současně zvýšená tvorba osteoidu → fibrózní přestavby spongiózní kosti,
• cystické destrukce skeletu a všeobecná osteoporóza,
• v místě výrazných oslabení nosných částí skeletu dochází ke zlomeninám/infrakcím s nitrokostními hemoragiemi^[4].

Klinický obraz

• únavnost se snížením fyzické výkonnosti, občasné bolesti v páteři a končetinách,
• v pozdějším stadiu onemocnění se drobné deformity končetin, příp. spontánní fraktury,
• postižení ledvin: nefrolitiáza až nefrokalcinóza^[4].

Laboratorní nález

• hyperkalcémie
• hyperkalciurie
• hypofosfatémie
• hyperfosfaturie^[4]

Rentgenový obraz

• RTG vyšetření provedeno až po vzniku spontánní zlomeniny (cystická ložiska, ztenčení kompakty, rozšíření dřeňové dutiny).
• Časté je snížení tloušťky obratlových těl, jejich rozšíření, výskyt mnohočetných kompresivních fraktur.
• Subperiostální kostní repozice, nejčastěji viditelné na středních článcích prstů.
• Časté jsou strukturální změny kalvy.
• V pokročilých fázích onemocnění dochází k mnohočetným angulacím a těžkým deformitám nosných částí skeletu.
• Na CT někdy adenom příštitného tělíska.^[4]

Terapie

• Kauzální léčba jedině chirurgická (odstranění adenomu příštitného tělíska).
• Hyperkalcemické krize léčíme hydratací a úpravou minerálního hospodářství.
• Ortopedická terapie spočívá v korekční osteotomii vzniklých deformit, ev. v kombinaci s prolongačními výkony^[4].

Diferenciální diagnostika

• Fibrózní dysplázie (Jaffe-Lichtenstein), kortikální fibrózní defekt, juvenilní solitární pseudocysta, myelom. U všech těchto onemocnění (s výjimkou plasmocytomu) unilokulární/monomelický výskyt, avšak u fibrózní dysplázie postiženy kosti téměř celého skeletu^[4].

Morbus Albers-Schönberg

[editovat část]

Morbus Albers-Schönberg (mramorovitost kostí, osteoskleróza, osteopetróza^[4]) je vzácné dědičné onemocnění s poruchou činnosti osteoklastů (porucha kostní resorpce). Narušena rovnováha činnosti osteoblastů a osteoklastů → kost se stává mimořádně kompaktní (kostní skleróza). Novotvorba kosti normální → kost křehká a lomivá, zesílení metafýz i diafýz. Primární dřeňová dutina se plní homogenní nepravidelnou kostní substancí → extramedulární hematopoeza.^[4]

• 3 formy:
  • Klasická vrozená forma (m. Albers-Schönberg) – maligní osteopetróza (AR dědičná).
  • Osteopetrosis tarda – benigní (AD dědičná).
  • Osteopetróza způsobená renální tubulární acidózou (AR dědičná).^[3]

Klinický obraz

• různý průběh a prognóza – lehké formy až formy těžké či smrtící (např. časná infantilní forma končící letálně do 10. roku života),^[4]
• poruchy hematopoezy → anémie, imunodeficience,
• makrocefalie, defekty zubů, osteoskleróza, exoftalmus (útlakem nervů v kostních kanálcích),^[4]
• patologické zlomeniny.^[3]

Rentgenový obraz

• základním obrazem zvýšená hustota kostní tkáně (nelze odlišit kortikalis a spongiózu, vyplnění dřeňové dutiny kostí),^[3]
• proužkovité osteosklerotické zóny obratlových těl a krycích destiček,
• ztluštění kortikalis dlouhých kostí a okrajových partií pánve,
• paprsčité ztluštění kostní trámčiny ve skeletu ruky a nohy,
• periostální apozice až spikuly, často v trakčních zónách skeletu (kyjovitý tvar metafýzy).^[4]

Laboratorní nález

• v séru zvýšena kyselá fosfatáza (příp. i alkalická fosfatáza),
• hladiny vápníku a fosfátů normální,
• u renální formy projevy acidózy.^[3]

Prenatální diagnostika

• sonograficky zvýšená denzita kostí,
• radiologický průkaz od 25. týdne těhotenství.^[3]

Terapie

• kauzální není,^[4]
• neortopedická léčba – léčba anémie/pancytopénie (transplantace kostní dřeně, kortikoidy, IFN-α),^[3]
• ortopedická léčba – patologické zlomeniny (většinou příčné)^[3], hojení kostí prodlouženo, delší doba imobilizace zlomenin nezbytná.^[4]

Diferenciální diagnostika

• ostatní sklerotizující kostní onemocnění (pyknodysostóza, progresivní diafyzární dysplázie, metafyzární dysplázie, otrava kovy, syfilis, myelofibróza) – není u nich těžká anémie.^[3]

Odkazy

Související články

Použitá literatura

1. ↑ GALLO, Jiří, et al. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. 1. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. ISBN 978-80-244-2486-6.
2. ↑ ^{a b c d e f g h} KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. třetí vydání. Praha : nakladatelství Galen, 2006. 1100 s. s. 886 – 892. ISBN 80-7262-430-X.
3. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m n o} DUNGL, P., et al. Ortopedie. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2005. ISBN 80-247-0550-8.
4. ↑ ^{a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac} SOSNA, A., P. VAVŘÍK a M. KRBEC, et al. Základy ortopedie. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.
5. ↑ KOUDELA, K., et al. Ortopedie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0654-2.