Mitrální stenóza

Obsah 1 Patofyziologie a důsledky 2 Klinický obraz 2.1 Fyzikální nález 2.1.1 Auskultační trias 2.1.2 Vyšetření 3 Dif. dg. 4 Léčba 5 Profylaxe 6 MKN-10 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Zdroj

Mitrální stenóza (MS) je zúžení mitrálního ústí (normálně 4–6 cm²). téměř výhradně bývá porevmatická (bývá spojena s aortální stenózou), vzácnějšími příčinami jsou:

• vrozená mitrální stenóza (po narození – časně se operuje)
• mitrální anulární kalcifikace (v seniu a preseniu)
• systémová onemocnění pojiva (sklerodermie…)
• mukopolysacharidosy
• iatrogenní stenóza po valvuloplastice

upravit Patofyziologie a důsledky

• stoupá tlakový gradient mezi levou síní (LS) a levou komorou (LK)
• stoupá tlak v LS → dilatace LS → fibrilace LS → stáza krve a trombóza – systémová embolizace
• postkapilární plicní hypertenze → plicní edém → dušnost
• smíšená plicní hypertenze – aktivní vasokonstrikce arteriol, fixace plicní hypertenze
• zatížení pravé komory (PK) – trikuspidalizace vady (hypertrofie PK)

upravit Klinický obraz

• námahová dušnost, hemoptoe, kašel při námaze
• systémová embolizace (nutno warfarinizovat i asymptomatické pacienty)
• paroxysmy fibrilace LS
• sekundárně pravostranné selhání (otoky, hepatomegalie, meteorismus, kachexie)

Prvním příznakem je únavnost, poté progredující námahová dušnost, dochází k dilataci levé síně, nebezpečí vzniku fibrilace síní a vzniku síňových trombů – nebezpečí systémové embolizace (do CNS, končetin…), facies mitralis (červenofialové tváře s drobnými žilkami), edém plicní (z postkapilární plicní hypertenze), později „trikuspidalizace vady“ (z fixované prekapilární plicní hypertenze a druhotné pravostranné srdeční insuficience) – tj. trias pravostranného srdečního selhání.

upravit Fyzikální nález

upravit Auskultační trias

1. modifikovaná I. ozva – akcentovaná, zesílená, odpovídá uzávěru mitrální chlopně pod velkým napětím
2. II. ozva – je následována mitrálním otvíracím zvukem v časné diastole („opening snap“), kdy se balónovitě vydutá stenotická chlopeň už nemůže v diastole více otevřít a rozkmitá se
3. po mitrálním otvíracím zvuku následuje mezodiastolicko-presystolický hrčivý šelest na hrotě (u fibrilace síní chybí presystolická složka šelestu)

Posloucháme zvonečkovým fonendoskopem, zesílení lze docílit zacvičením, v poloze na levém boku (zesiluje). Poslechově připomíná volání křepelky „pět peněz“.

Při trikuspidalizaci (tj. hypertrofii a dilataci pravé komory) vzniká:

• relativní pulmonální regurgitace – diastolický šelest Grahama Steela
• relativní trikuspidální regurgitace – systolický šelest

Tyto šelesty z pravého srdce se zvýrazňují při inspiriu (tj. zvýšený negativní nitrohrudní tlak, zvýšený návrat žilní krve do pravé síně) – Riverovo znamení.

upravit Vyšetření

• skiagram hrudníku – mitrální tvar srdce – zvětšení LS (na bočné projekci carina tlačena vzhůru), dilatace PK a PS (tlačí se dopředu, srdeční stín se posouvá doleva)

• EKG: P mitrale (dvouvrcholová, prominující vlna P ve II, III, aVF), později fibrilace síní, hypertrofie pravé komory, příp. blokáda pravého raménka Tawarova

• stanovení plochy mitrálního ústí (normálně 4–6 cm², stenosa pod 2 cm², velmi těsná pod 1 cm²)
• katetrizace:
  • stanovení tlakového gradientu LS – LK (transseptálně nebo tlak v zaklínění v plicnici)
  • změření tlaků v malém oběhu
  • stanovení MSV a z toho Gorlinovou rovnicí výpočet plochy ústí
• echokardiografie:
  • morfologie chlopně, Doppler (určení rychlosti – z ní tlak)
  • velikost LS a přímnost thrombů (transesofageální ECHO)
  • stupeň trikuspidalizace

upravit Dif. dg.

Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit diastolický šelest Austina Flinta při aortální regurgitaci, kdy proud regurgitující krve z aorty nárazem předčasně uzavírá a relativně stenózuje mitrální chlopeň – staví do cesty přední cíp mitrální chlopně ve fázi diastolického plnění levé komory, není přítomen mitrální otvírací zvuk. A také obstrukci mitrálního ústí objemným trombem LS nebo myxomem.

upravit Léčba

• medikamentózní – warfarin (i u asymptomatických), β-blokátory, antiarytmika u fibrilace síní
• balonková mitrální valvuloplastika
• náhrada mitrální chlopně protézou (v tomto případě jsou lepší umělé náhrady než bioprotézy)
• plastika chlopně
• komisurotomie

upravit Profylaxe

• primární – časná diagnóza a léčba všech streptokokových infekcí
• sekundární – po prodělané revmatické horečce – dispenzarizace a dlouhodobé podávání PNC

upravit MKN-10

I05.0 Mitrální stenóza

upravit Odkazy

upravit Související články

• Vrozené srdeční vady v dospělosti
• Získané srdeční vady
• Fyzikální nálezy u chlopenních vad

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 17.04.2010]. <http://langenbeck.webs.com>.