Nádory prsu

Z WikiSkript
Duktální karcinom prsu
Lobulární karcinom prsu
Pagetův karcinom prsu
Pagetův karcinom prsu

Patří mezi nejčastější nádory vůbec. Tvoří dvě základní skupiny:

  1. nádory benigní;
  2. nádory maligní.

Benigní nádory prsu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Benigní onemocnění prsu.

Maligní nádory prsu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Představují nejčastější zhoubné nádory žen v ČR, jejich incidence stále stoupá.

Epidemiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • incidence sice stoupá, ale nestoupá mortalita, protože se diagnostikují v časnějších stádiích
  • maximum výskytu je kolem 57 let
  • u mužů se vyskytuje v poměru 1:140

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • nejzávažnější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85 % nádorů)
  • sporadické karcinomy – dochází k dysplastickým změnám epitelových buněk (carcinoma in situ) až ke vzniku rakoviny
  • rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních buněk, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory – usnadňují růst a metastazování
  • hormonální vlivy – dlouhodobé působení estrogenů
  • geneticky podmíněné karcinomy – výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li-Fraumeni syndrom – mutace jedné alely p53, Cowdenův syndrom – vzácný, spojený s hamartomy)
  • největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2
    • žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko rakoviny 55−85 % (na karcinom ovárií 15−45 %)
    • častý u židovské populace
    • mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi karcinomem prostaty a kolorekta
    • hereditální karcinom je často bilaterální
    • karcinom BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní
rizikové faktory
  1. délka expozice estrogenům – brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita
  2. jiná onemocnění prsu – cystické adenomy, duktální papilomy (riziko přehlédnutí karcinomu)
  3. účinky ionizujícího záření – i mamografie
  4. obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu
  5. vliv kouření, chemických látek, hormonální antikoncepce nebyl jednoznačně doložen

Klinické projevy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Makroskopicky viditelná bulka na prsu, deformita a vtažení bradavky
  • nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u 75 % je to první projev choroby)
  • optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii
  • jiné příznaky (méně často) – bolest prsu (5 %), zvětšení prsu (1 %), vtažení kůže či bradavky (5 %), výtok (2 %), povrchové změny na bradavce (1 %)
  • zvětšení axilárních uzlin – regionální šíření
  • při pokročilém stádiu – bolesti v kostech, úbytek hmotnosti,...
  • paraneoplaziedermatomyozitida, neuromuskulární syndrom, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních metastázích

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

klinické vyšetření
  • pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza
  • pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru
  • pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci
  • četnost nálezu karcinomů v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47 %), bradavka (22 %) a HVK (14 %), dolní kvadranty jen málo
  • palpace uzlin axilárně, nad klíčkem
zobrazovací metody
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Diagnostické zobrazovací metody v senologii.
  • dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90 %
    • nález – bývají patrné mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji
    • USG – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95 %), ale omezenou specifitu, u žen pod 40 let má přednost
    • CT, MRI, méně – duktografie, PET
biochemické vyšetření
  • standard – jaterní testy, urea, kreatinin, elektrolyty, …
  • tumor markery – CEA, CA 15-3, TPA
  • mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu
  • molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam)
  • biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru
  • histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková)
screening
  • včasná diagnostika je základem úspěšné léčby
  • mamografický screening u žen od 45 let (1x za dva roky)[1]

Histopatologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • karcinom vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů (TDLU – terminal ductal lobular unit)
  • zpravidla mu předchází neinvazivní forma – carcinoma in situ

Carcinoma in situ[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • lobulární ca in situ – z buněk mamárních lobulů, proliferace buněk v lalůčcích, které dilatují
    • není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího)
    • vzniká často multicentricky, i v kolaterálním prsu
    • častější u žen před menopauzou
  • duktální carcinoma in situ – proliferace epitelu vývodů bez překročení bazální membrány, může vytvářet mikrokalcifikace (detekujeme mamograficky), může přecházet do invazivního duktálního karcinomu
    • zvláštní forma je Pagetův karcinom bradavky – kdy nádorové buňky z duktů invadují do bradavky, častěji u žen po menopauze

Invazivní formy karcinomů[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy – lobulární a duktální
lobulární
  • asi 10 %, často v HZK (horní zevní kvadrant)
  • často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně
duktální
  • nejčastější (75 %), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza – tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen
  • metastazuje do kostí, jater a plic
inflamatorní (erysipeloidní) karcinom
  • vzácně (1–3 %), nejagresivnější forma
  • infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry)
  • v době diagnózy má 50–70 % tumorů metastázy v uzlinách

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu.

Chirurgická léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy, …)
  • dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují
  • další varianta – sentinelová uzlina
  • záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie
    • nutné doplnit radioterapií, provádí se rekonstrukční operace
  • také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie
  • u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe

Radioterapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • karcinom má omezenou radiosenzitivitu
  • je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací
  • dává se tedy adjuvantně
  • brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků
  • paliativní léčba – při kostních metastázách

Chemoterapie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)
Neoadjuvantní chemoterapie Ca prsu (mamografie před a po)
  • karcinom prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace
  • základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotraxát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny
  • monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou
  • adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na carcinoma in situ nebo u tumoru pod 1 cm
  • neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů
  • paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití

Hormonální léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • adjuvantně, neoadj. i paliativně
  • u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická

Biologická léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • inhibice membránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Česká republika. Vyhláška 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. 2010. s. 10 §4 písm. i. Dostupné také z URL <http://www.mamo.cz/res/file/legislativa/vyhlaska-3-2010.pdf>.

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2010. [cit. 23-06-2010]. <http://jirben.wz.cz>.