Nádory prsu

Patří mezi nejčastější nádory vůbec. Tvoří dvě základní skupiny:

1. nádory benigní;
2. nádory maligní.

Obsah 1 Maligní nádory prsu 1.1 Epidemiologie 1.2 Etiologie 1.3 Klinické projevy 1.4 Diagnostika 1.5 Histopatologie 1.5.1 Carcinoma in situ 1.5.2 Invazivní formy karcinomů 1.6 Léčba 1.6.1 Chirurgická léčba 1.6.2 Radioterapie 1.6.3 Chemoterapie 1.6.4 Hormonální léčba 1.6.5 Biologická léčba 2 Odkazy 2.1 Související články 2.2 Reference 2.3 Zdroj

upravit Maligní nádory prsu

Představují nejčastější zhoubné nádory žen v ČR, jejich incidence stále stoupá.

upravit Epidemiologie

• incidence sice stoupá, ale nestoupá mortalita, protože se diagnostikují v časnějších stádiích
• maximum výskytu je kolem 57 let
• u mužů se vyskytuje v poměru 1:140

upravit Etiologie

• nejzávažnější riziko je věk (od 30 let výskyt stoupá, nad 45 let představují 85 % nádorů)
• sporadické karcinomy – dochází k dysplatickým změnám epitelových buněk (carcinoma in situ) až ke vzniku rakoviny
• rovněž se ale uplatňuje aktivita stromálních buněk, které produkují proteolytické enzymy a angiogenní faktory – usnadňují růst a metastazování
• hormonální vlivy – dlouhodobé působení estrogenů
• geneticky podmíněné karcinomy – výskyt u přímých příbuzných (matka, sestra, dcera) nebo kumulace tumorů v rámci syndromů (Li-Fraumeni syndrom – mutace jedné alely p53, Cowdenův syndrom – vzácný, spojený s hamartomy)
• největší význam pro detekci genetické podmíněnosti má gen BRCA 1 a 2
  • žena s mutací BRCA 1 má celoživotně riziko rakoviny 55−85 % (na karcinom ovárií 15−45 %)
  • častý u židovské populace
  • mužští přenašeči BRCA jsou zase ohroženi karcinomem prostaty a kolorekta
  • hereditální karcinom je často bilaterální
  • karcinom BRCA 2 pozitivní je obvykle velmi málo diferencovaný, agresivní

rizikové faktory

1. délka expozice estrogenům – brzká menarché, pozdní menopauza, nuliparita
2. jiná onemocnění prsu – cystické adenomy, duktální papilomy (riziko přehlédnutí karcinomu)
3. účinky ionizujícího záření – i mamografie
4. obezita, zvýšený příjem tuků a nedostatek pohybu
5. vliv kouření, chemických látek, hormonální antikoncepce nebyl jednoznačně doložen

upravit Klinické projevy

• nejčastěji je to hmatná nebolestivá bulka v prsu (u 75 % je to první projev choroby)
• optimální by však bylo najít nehmatnou lézi při mamografii
• jiné příznaky (méně často) – bolest prsu (5 %), zvětšení prsu (1 %), vtažení kůže či bradavky (5 %), výtok (2 %), povrchové změny na bradavce (1 %)
• zvětšení axiálních uzlin – regionální šíření
• při pokročilém stádiu – bolesti v kostech, úbytek hmotnosti, ...
• paraneoplazie – dermatomyozitida, neuromuskulární syndrom, acanthosis nigrans, hyperkalcémie při kostních metastázích

upravit Diagnostika

klinické vyšetření

• pečlivá osobní, rodinná a gynekologická anamnéza
• pohled – symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, barvu kůže, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru
• pohmat – systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci
• četnost nálezu karcinomů v jednotlivých kvadrantech – nejčastěji HZK (47 %), bradavka (22 %) a HVK (14 %), dolní kvadranty jen málo
• palpace uzlin axilárně, nad klíčkem

zobrazovací metody

• dominantní postavení má mamografie – výtěžnost je až 90 %
  • nález – bývají patrné mikrokalcifikace, solidní ložisko s cípatými okraji
  • USG – zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95 %), ale omezenou specifitu, u žen pod 40 let má přednost
  • CT, MRI, méně – duktografie, PET

biochemické vyšetření

• standard – jaterní testy, urea, kreatinin, elektrolyty, …
• tumor markery – CEA, CA 15-3, TPA
• mimořádný význam má stanovení hormonálních receptorů – imunohistochemicky v tkáňovém řezu
• molekulární biologie – hlavně stanovení HER-2/neu – způsobuje zvýšenou proliferační aktivitu (prognostický a prediktivní význam)
• biopsie – punkce tenkou jehlou (FNA) – význam spíše na rozlišení cystického a solidního útvaru
• histologie je možná pouze samořeznou jehlou (core biopsy) v anestezii (místní či celková)

screening

• včasná diagnostika je základem úspěšné léčby
• mamografický screening u žen od 45 let (1x za dva roky)^[1]

upravit Histopatologie

• karcinom vzniká nejčastěji z terminálních lalůčků žlázy nebo z vývodů
• zpravidla mu předchází neinvazivní forma – carcinoma in situ

upravit Carcinoma in situ

• duktální carcinoma in situ – proliferace epitelu vývodů bez překročení bazální membrány, může vytvářet mikrokalcifikace (detekujeme mamograficky), může přecházet do duktálního karcinomu
  • zvláštní forma je Pagetův karcinom bradavky – kdy nádorové buňky z duktů invadují do bradavky, častěji u žen po menopauze
• lobulární ca in situ – z buněk mamárních lobulů, proliferace buněk v lalůčcích, které dilatují
  • není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího)
  • vzniká často multicentricky, i v kolaterálním prsu
  • častější u žen před menopauzou

upravit Invazivní formy karcinomů

• jsou různě formy, infiltrující se dělí na 2 formy – lobulární a duktální

lobulární:

• asi 10 %, často v HZK (horní zevní kvadrant)
• často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně

duktální:

• nejčastější (75 %), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza – tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen
• metastazuje do kostí, jater a plic

inflamatorní (erysipeloidní) karcinom:

• vzácně (1–3 %), nejagresivnější forma
• infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry)
• v době diagnózy má 50–70 % tumorů metastázy v uzlinách

upravit Léčba

Definitivní léčebný postup je výsledkem společného rozhodnutí multidisciplinárního týmu.

upravit Chirurgická léčba

• od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy, …)
• dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují
• další varianta – sentinelová uzlina
• záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie
  • nutné doplnit radioterapií, provádí se rekonstrukční operace
• také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie
• u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe

upravit Radioterapie

• karcinom má omezenou radiosenzitivitu
• je indikována po záchovných operacích, výsledek je pak shodný s ablací
• dává se tedy adjuvantně
• brachyradioterapie – aplikace iridiových drátků
• paliativní léčba – při kostních metastázách

upravit Chemoterapie

• karcinom prsu je relativně citlivý na řadu cytostatik, používá se převážně kombinace
• základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotraxát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny
• monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou
• adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na carcinoma in situ nebo u tumoru pod 1 cm
• neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů
• paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití

upravit Hormonální léčba

• adjuvantně, neoadj. i paliativně
• u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická

upravit Biologická léčba

• inhibice membránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin

upravit Odkazy

upravit Související články

• Hereditární nádorové syndromy

upravit Reference

1. ↑ Česká republika. Vyhláška 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek. 2010. s. 10 §4 písm. i. Dostupné také z URL <http://www.mamo.cz/res/file/legislativa/vyhlaska-3-2010.pdf>.

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2010. [cit. 23-06-2010]. <http://jirben.wz.cz>.