Náhrada funkce ledvin

Z WikiSkript
Tato revize článku byla z tohoto počítače již nedávno hodnocena!
Hodnoceno 4x, počet editací 13, počet autorů 8   
   Děkujeme za Vaše hodnocení (4★)   
star1-1 star2-1 star3-1 star4-1 star5-0
Přejít na: navigace, hledání

Obsah

Existuje několik metod náhrady funkce ledvin, z nichž některé lze označit za relativně trvalá řešení a jiná za dočasná. Lze vyčlenit skupinu pacientů, u kterých je třeba zajistit dočasnou náhradu funkce ledvin pro nějaký akutní stav, neboli tam, kde je poškození ledvin je reverzibilní. Druhou skupinu tvoří pacienti, jejichž ledviny jsou poškozeny nenávratně (ireverzibilně) a potřebují nahradit funkci ledvin doživotně.

Mezi metody náhrady funkce ledvin patří:

  1. transplantace ledvin
  2. hemodialýza
  3. peritoneální dialýza (laváž)

Konkrétní indikace jsou uvedeny u každé metody zvlášť (níže). Obecně platí, že příprava pacienta na náhradu funkce ledviny by měla začít ještě než k selhání ledvin dojde (nejpozději od 4. stadia chronického selhání ledvin), ale mnohdy platí, že čím dříve, tím lépe. Výběr té které metody by měl být přizpůsoben pacientovi – jeho věku (IgA nefropatie postihuje často mladé lidi), prognóze. Jako nejvýhodnější metoda náhrady funkce ledvin se jeví transplantace ledviny, která může být nejen nejefektivnější (návrat ztracené funkce, samostatnost pacienta, prodloužení přežívání...), ale i nejekonomičtější.

Transplantace ledvin

[editovat část] Transplantace ledvin je indikována u každého pacienta s chronickým renálním selháváním. V současnosti jde o rutinní metodu náhrady funkce ledvin, která by měla být upřednostněna před ostatními (hemodialýza, peritoneální dialýza), a to z hlediska prognostického i ekonomického.

Indikace

K transplantaci by měl být indikován pacient, který dosáhne 4. stadia chronické renální insuficience dle K/DOQI při progresi renálního selhávání, obecně platí čím dříve, tím lépe. Ideální by bylo, kdyby před transplantací nemusel pacient podstupovat jinou metodu náhrady funkce ledvin (hemodialýzu).

Onemocnění, která vedou k selhání ledvin:

  1. glomerulopatie (nejčastěji IgA);
  2. chronická tubulární onemocnění;
  3. diabetická nefropatie;
  4. polycystická choroba ledvin.
Anatomie ledvin, cévní zásobení, syntopie v retroperitoneu

Kontraindikace

Dárci

Imunologie

Chirurgická technika

Lokalizace ledvin po transplantaci.
  1. Odběr ledviny;
  2. umístění štěpu heterotopicky do pravé jámy kyčelní (cévy se připojí na iliackou tepnu a žílu, ureter se všije do močového měchýře);
  3. původní ledviny se většinou ponechají na místě, kde se pozvolna zmenší a atrofují (výjimku tvoří polycystické ledviny, které se odstraňují);
  4. ve většině případů se transplantuje pouze jedna ledvina, vzácně dvě (druhá do levé jámy kyčelní), když by jedna nestačila k obnovení renální funkce.

Pooperační vývoj

  1. V 65 % případů ledvina funguje ihned po transplantaci, tvoří se moč (pacient je hydratován, aby se funkce rozběhla).
  2. V 25 % opožděný rozvoj funkce štěpu ledvina krátkou dobu nefunguje (dny až týdny), potom se funkce rozvine (do té doby je nutná hemodialýza).
  3. V 10% ledvina nefunguje vůbec a to na podkladě trombózy nebo neznámých příčin (primární afunkce).

Statistická data

Imunosuprese

  1. Indukční (cyklosporin nebo tacrolimus).
  2. Udržovací – trojkombinace:
    • kortikoisteroidy (prednison);
    • základní imunosupresiva (cyklosporin A nebo tacrolimus);
    • adjuvantní imunosupresiva (azathioprin, mykofenolát mofetil).
  3. Protirejekční – terapie akutní rejekce štěpu:
    • pulsní dávky kortikosteroidů 250–500 mg prednisonu po dobu 3–5 dní, pokud nezaberou ani dávky 2–3 g prednisonu, považujeme za kortikorezistentní;
    • u kortikorezistence polyklonální antilymfocytární protilátky – basilixumab (anit IL-2R), alemtuzumab (anti CD52).
  • Cyklosporin A a takrolimus se váží na cykloneurin a působí inhibici exprese IL-2;
  • nežadoucí účinky : nefrotoxicita a neurotoxicita.
  • Takrolimus působí DM receptorového typu, proto u diabetiků použijeme cyklosporin.
  • Azathioprin je hepatotoxický a myelotoxický – raději použít mykofenolát mofetil.
  • Kortikoidy působí DM, Cushingův syndrom, osteoporózu, hyperlipidemii.

Komplikace po transplantaci

  1. Časné:
    • rejekce štěpu (hyperakutní, akutní) – léčba viz výše;
    • močová píštěl;
    • trombóza tepny nebo žíly štěpu;
    • oportunní infekce:
  2. Pozdní:
    • hypertenze (stenóza tepny štěpu);
    • chronické jaterní selhání;
    • nádory (kůže, lymfomy, Grawitz);
    • chronická rejekce.

Hemodialýza a peritoneální dialýza

[editovat část] V případě, že ledviny nejsou schopny plnit své základní funkce (tj. dialyzační, resorpční a filtrační) ani za klidových podmínek, mluvíme o selhání ledvin. Dialýza je proces, při kterém dochází k odstraňování zplodin látkové přeměny (např. draslík, močovina, nadbytečné množství vody) zadržovaných v organismu právě při selhání ledvin.

Princip dialýzy

Hemodialýza

Zařízení, které umožňuje tento proces, je známé jako umělá ledvina. Toto moderní zařízení je velmi technicky náročné a jsou na něj kladeny vysoké nároky ohledně účinnosti, spolehlivosti, bezpečnosti i jednoduchodosti obsluhování. Hemodialýza se provádí většinou v nemocnici nebo ve speciálních dialyzačních střediscích za pomoci školených ošetřovatelek, domácí dialýza není v ČR moc častá, ale za asistence proškoleného člena rodiny se může provádět. Pacient většinou dochází na hemodialýzu cca třikrát do týdne na čtyři až šest hodin. Umělá ledvina je tvořena třemi základními částmi: mimotělní (extrakorporální) oběh krve nemocného, dialyzátor a okruh zajišťující průtok dialyzačního roztoku.

Semipermeabilní membrána, která od sebe v dialyzátoru odděluje krev a dialyzační tekutinu, které tedy nejsou v přímém kontaktu, přes membránu projdou pouze látky s malou velikostí molekuly
Schéma hemodialýzy, šipkami je naznačen směr toku krve, která v dialyzátoru proudí sezdola nahoru, kdežto dialyzační tekutina proudí seshora dolů (opačně), aby se udržel gradient potřebný pro průchod látek semipermeabilní membránou

Mimotělní oběh krve

Tato část procesu je prováděna okruhem, který přečerpává žilní krev pacienta za pomoci rotačních pump přes dialyzátor za víceméně stejných hemodynamických podmínek jako v těle nemocného. Vzhledem k tomu, že krev zde přijde do kontaktu s jiným povrchem než je endotel cév, hrozí vznik trombů. Proto je většina pacientů heparinizována (kontraindikováni jsou pouze pacienti s krvácivými stavy). Součástí oběhu jsou také čidla, která kontrolují, aby v krvi nedocházelo ke vzniku vzduchových bublin, které by mohly být zdrojem embolizace.

Dialyzátor

Dialyzátor, neboli kapilára, je hlavní funkční jednotka umělé ledviny. Vlastní dialýza (fyzikálně je to děj, při kterém jsou od sebe oddělovány látky s různou velikostí a rozpustností) a ultrafiltrace látek a vody z krve do dialyzačního roztoku probíhá přes semipermeabilní membránu (viz obrázek). Jako filtry se při prvních pokusech používaly membrány živočišného původu (např. rybí měchýře, střeva), ale nyní se používají hlavně umělé membrány, např. z celofánu, esterů glukózy nebo z některého moderního plastu (Cuprophan), které bohužel mohou mít schopnost stimulovat imunitní systém pacienta (samozřejmě méně než původní materiály) - proto počet dialýz může zvyšovat riziko rejekce transplantátu v budoucnu. Mebrána může být v dialyzátoru uspořádána buď ve formě listů, nebo velkého množství tenkých trubiček – cílem samozřejmě je, aby účinná plocha byla co největší. Membrána tak rozděluje dialyzátor na část krevní a dyalizátovou. Po jedné straně membrány krev protéká prouděním laminárním, při čemž se erytrocyty hromadí v ose toku a membrána je tak více omývána plazmou. Objemový průtok zde činí cca 200 – 300 ml/min. Na opačné straně membrány protéká dialyzační roztok v protisměru a to prouděním turbulentním, objemový průtok je zde cca 500 ml/min. Takto se dosáhne potřebného koncentračního spádu a tím i rychlé difuze toxických nízkomolekulových látek z krve nemocného do dialyzátu. Dialyzátory bývají většinou na jedno použití, ale u téhož pacienta je možné ho po regeneraci použít vícekrát, k poklesu účinnosti takto nedochází (v současnosti se ale používají kapiláry jednorázové).

Dialyzátový obvod

Tento obvod zahrnuje jak přípravu roztoku, tak jeho průtok dialyzátorem. Dialyzát je připravován smíšením firemně nebo v lékárně připraveného koncentrovaného roztoku hydrogenuhličitanu sodného s upravenou vodou. Je velmi důležité, aby dialyzační roztok obsahoval elektrolyty přibližně ve stejné koncentraci, jaká se nachází v plazmě, a mít správné pH, aby nebyla narušena acidobazická rovnováha pacienta. Zároveň přidáním některých iontů, především K+ a Ca 2+, (opět pomocí preformovaných firmou dodávaných roztoků) lze korigovat iontové dysbalance. Do dialyzátu může být přidána glukóza a to paradoxně u pacientů, kteří jsou diabetiky 1. typu, protože u nich hrozí během dialýzy hypoglykémie (vlivem samotné dialyzace, ale i dávkování inzulinu, které je sice pro pacienta normální, ale příjem glukózy je nižší). Během procesu je důležité kontrolovat a udržovat konstantní teplotu. Spotřeba dialyzátů při 4 – 6 hodinové hemodialýze je asi 150 litrů.

Typy dialýzy

Akutní hemodialýza

Akutní dialýza se používá u náhlých stavů, kde tělo pacienta není samo schopno očistit se od endogenních nebo exogenních toxických látek, objemu tekutiny nebo iontů. Mezi indikace k akutní dialýze patří tyto stavy:

Mezi obecně platné principy akutní dialýzy patři především zvážení, jestli není možné zvládnout některé tyto stavy konzervativní terapií (iontové rozvraty, poruchy vnitřního prostředí), protože dialýza je metoda, která zatěžuje organismus (kardiovaskulární, imunitní systém). U akutní dialýzy se jako vstup používá centrální žilní katetr (CŽK). Frekvence dialýzy dle potřeby.

Chronická hemodialýza

Chronická hemodialýza se používá u pacientů, kteří se obvykle přes chronickou insuficienci ledvin dobrali k renálnímu selhání (stádium 5 dle K/DOQI), tudíž stavu, kdy ani při dodržení bazálních podmínek není jejich tělo schopno zbavit se přebytečných metabolitů, objemu tekutin a korigovat vnitřní prostředí (pH, ionty). Pacienti dochází na dialýzu obvykle 3× krát týdně, dialyzují se 4–6 hodin. Z cévních přístupů je preferován arteriovenózní shunt mezi a. radialis a v. cephalica: Pokud je kontraindikován (srdeční selhávání), používá se centrální žilní katetr do v. jugularis. Tato léčba je doživotní nebo do transplantace ledviny.

Indikace k dialýze (u diabetiků dříve)[1]:

Pacient na dialýze

Onemocnění, která vedou k hemodialýze jsou:

U pacientů, u nichž předpokládáme zahájení dialýzy, bychom měli léčit anemii (erytropoetinem), kterou trpí většina pacientů s renálním selháním, a provést preventivní očkování proti hepatitidě B (jejíž rozvoj je důvodem odložení transplantace a zkrácení doby přežívání). Mezi akutní komplikace hemodialýzy patří hypotenze (z náhlé ztráty objemu cirkulující tekutiny), křeče (pokles Na+, K+, Ca2+), arytmie (náhle vzniklá hypokalemie) a krvácení v místě cévního přístupu (souvisí s heparinizací). Mezi chronické komplikace hemodialýzy patří kardiovaskulární komplikace (ICHS, infarkt myokardu, CMP, hypertenze, které jsou u dialyzovaných pacientů častější než u běžné populace), infekce (hepatitida B a hepatitida C), amyloidóza (beta2 -mikroglobulin).

Peritoneální dialýza

Tato metoda využívá velkou difuzní a filtrační plochu peritonea. Tekutina se do břicha dostává peritoneálním katetrem, který je do břišní dutiny zaveden nastálo přes břišní stěnu pod úrovní pupku. Katetr se dá dobře skrýt pod oblečením, takže není vidět. Pacient může dialyzační roztok napouštět a vypouštět do břišní dutiny sám a to i několikrát denně (až 4 krát), nebo jednou denně (obvykle v noci). Tekutina je v peritoneální dutině ponechána obvykle 6 hodin. Použitý a znečištěný dialyzační roztok se vypouští ven a místo něj se napouští nový a čistý dialyzát (pokud pacient dialyzuje vícekrát denně).

Tato metoda je výhodná u mladých pacientů, kteří tak nemusí pravidelně docházet do nemocnice na hemodialýzu, tudíž mohou pokračovat ve svých běžných aktivitách (práce, studium). Pokud je to možné, měla by jí být dána přednost před hemodialyzační terapií. Kontraindikováni jsou pacienti s rozsáhlými srůsty pobřišnice, s kýlou, stomií, aktivním střevním onemocněním (Crohnova choroba), ascitem nebo nespolupráce pacienta. Komplikací této metody může být vznik infekce – obvykle stafylokoková peritonitida zanesená katetrem (ATB terapie celková i lokální). Časem může vlivem peritoneální dialýzy dojít ke ztluštění peritonea. Poté je porušena jeho difuzní funkce a pacient by měl být převeden na hemodialýzu.


  • Princip peritoneální dialýzy
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5


Odkazy

Související články

Externí odkazy

Zdroj

Reference

  1. ↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 558. ISBN 978-80-7387-423-0.

Použitá literatura

Citováno z „http://www.wikiskripta.eu/index.php/N%C3%A1hrada_funkce_ledvin“
Osobní nástroje
Jmenné prostory
Varianty
Akce
Navigace
Portály
Vypracované otázky
Nástroje
Tisk a PDF