Nefrotický syndrom

Nefrotický syndrom (NS) je charakterizován proteinurií s následnou hypoproteinémií, hypoalbuminémií, hypercholesterolémií a otoky. Je nebezpečný zejména svými možnými komplikacemi, kterými jsou infekce, tromboembolické příhody, akcelerovaná ateroskleróza a proteinová malnutrice. Perzistující nefrotický syndrom může progredovat do chronického selhání ledvin.^[1] Jedná se o závažný klinický syndrom, který se vyskytuje zejména u dětí, a to 15× častěji než v dospělosti.^[2] U dětí je nejčastější příčinou tzv. nemoc minimálních změn glomerulů (MCD). Nefrotický syndrom na podkladě MCD patří k nejčastějším glomerulopatiím dětí (2–3/100 000).^[3]

Diagnostická kritéria:

• proteinurie (více než 1 g/m²/den);
• snížená hodnota plazmatického albuminu (pod 25 g/l).
• periferní otoky.^[4]

Obsah 1 Etiopatogeneze 2 Onemocnění ledvin provázená nefrotickým syndromem 3 Klinický obraz 4 Diagnostika 5 Diferenciální diagnóza 6 Terapie 7 Prognóza 8 Odkazy 8.1 Související články 8.2 Externí odkazy 8.3 Reference 8.4 Zdroj 8.5 Použitá literatura

upravit Etiopatogeneze

Proteinurie je způsobená poškozením kapilární stěny glomerulu, jehož důsledkem je zvýšená propustnost pro bílkovinné makromolekuly. Pokud ztráty bílkovin do moči převýší proteosyntetickou schopnost jater, dochází k rozvoji hypoproteinemie, hyperlipidemie a otoků.^[5]

Kapilární stěnu glomerulu tvoří:

1. fenestrované endotelie;
2. glomerulární bazální membrána (nepravidelná síť molekul kolagenu IV, lamininu, entaktinu) – nepropustí proteiny o molekulové hmotnosti větší než 100–150 kD, její poškození (při chronické glomerulonefritidě, diabetické nefropatie, AA amyloidóze) vede k neselektivní proteinurii;
3. glomerulární epitelové buňky (podocyty) – terminální a nejvíce selektivní bariéra.^[1]

Elektrostatická repulzní bariéra (makromolekuly sialoproteinů na povrchu kapilárního endotelu, heparansulfát glomerulární bazální membrány a podokalyxin na povrchu podocytů) neboli aniontový filtr zajišťuje selektivitu podle náboje (neprojde albumin), jeho poškození vede k selektivní proteinurii (albuminurii) – typické pro nefrotický syndrom s minimálními změnami.

Při mírnějším poškození filtrační bariéry procházejí filtrem makromolekuly o nižší molekulové hmotnosti (albumin) – selektivní proteinurie, při rozsáhlejším poškození filtrem procházejí kromě albuminu i látky o vyšší molekulové hmotnosti (např. imunoglobuliny) – neselektivní proteinurie.

5–20 % případů NS je způsobeno monogenně dědičnými onemocněními.^[3] Mutace proteinů plazmatické membrány (nefrin, podocin) nebo cytoskeletu podocytů (alfa-aktinin) způsobují kongenitální či familiární nefrotický syndrom.^[1]

Patofyziologické mechanizmy klinických projevů:

• zvýšené ztráty albuminu do moči vedou k hypalbuminémii a tím ke snížení onkotického tlaku, díky čemuž se intravaskulární tekutina přesunuje do intersticia a vznikají otoky;
• ztráty imunoglobulinů do moče vedou ke zvýšené náchylnosti k infekcím;
• trombofilní stav je způsoben sníženým intravaskulárním objemem s hypocirkulací, ztrátami antitrombinu III do moči a provázející trombocytózou;
• hyperlipoproteinémie je následkem stimulace syntézy lipoproteinů v játrech při hypoproteinémii či sníženou aktivitou lipoproteinové lipázy v plazmě z důvodu jejích ztrát do moči.^[3]

upravit Onemocnění ledvin provázená nefrotickým syndromem

• Primární glomerulopatie provázené NS:
  • NS s minimálními změnami glomerulů (MCGN) – typicky u dětí od 4 let věku a adolescentů; v 95 % kortikosenzitivní;^[3]
  • fokálně segmentální glomeruloskleróza (FSGS) – jen ve 30 % kortikosenzitivní^[3];
  • membranózní nefropatie;
  • hereditární nefropatie (kongenitální nefrotický syndrom finského typu, Denys-Drashův syndrom) – u dětí do 2 let věku.^[1]
• Sekundární glomerulopatie provázené NS:
  • diabetická glomeruloskleróza, amyloidóza ledvin, Alportův syndrom, hemolyticko-uremický syndrom;
  • lupusová nefritida, Henochova-Schönleinova purpura, Goodpastureův syndrom, revmatická horečka;
  • kongenitální toxoplazmóza či CMV, EBV infekce, spalničky, varicella;
  • očkování a některé léky (NSA, D-penicilamin).^[1][3]

upravit Klinický obraz

• manifestace nejčastěji mezi 1. a 5. rokem věku
• často předchází infekt horních cest dýchacích
• 1. příznak: otok horních víček, poté otoky bérců a skrota až generalizovaná anasarka
• váhový přírůstek, žízeň, snížená diuréza, moč pění
• ascites a pleurální výpotky
• únava, alterace celkového stavu
• krevní tlak většinou normální^[3]
• mohou být bolesti břicha a zvracení

upravit Diagnostika

• vyšetření moči:
  • proteinurie (> 1 g·m⁻²·den⁻¹)^[3]
  • poměr proteinurie/kreatinin ve vzorku ranní moči (0,1 g/mmol odpovídá kvantitativní proteinurii 1 g/24 hodin)^[1]
  • 24hodinový sběr moči na kvantitativní proteinurii (vyšetření dle Extona)
  • elektroforetické vyšetření moči (odlišení selektivní a neselektivní glomerulární proteinurie)^[5]

• biochemické vyšetření krve:
  • hypoproteinémie (normální hladina je 35–50 g/l)^[1]
  • hypoalbuminémie (< 25 g/l)^[3]
  • hypercholesterolémie (minimálně 7 mmol/l)^[1]
  • natrémie je většinou v normě, může být hypo vlivem hemodiluce
  • hypokalcémie (snížení Ca vázaného na bílkoviny, ale volná frakce je v normě)
  • sérové hladiny kreatininu a urey jsou zpravidla normální
• ELFO bílkovin séra: hypoalbuminémie a hypogamaglobulinémie, relativní zvýšení α2-globulinů
• hematokrit je zvýšen, počet trombocytů je zvýšen
• mohou být zvýšeny hladiny hladiny některých koagulačních faktorů a naopak např. antitrombin III odchází do moči a klesá → to všechno způsobuje zvýšené riziko trombóz^[1][3]

• renální biopsie je indikována na základě rizikových faktorů, které svědčí pro jinou diagnózu než nemoc minimálních změn glomerulů. Mezi tyto rizikové faktory patří: makroskopická hematurie, věk pod 12 měsíců a nad 15 let, nízká C3 složka komplementu, kožní exantém, závažná hypertenze s mikroskopickou hematurií.^[4]

• • při typickém klinickém obraze u dětí od 1. do 10. roku není biopsie indikována
  • doporučuje se u dětí nad 10 let a pod 18 měsíců, při makroskopické hematurii, při rezistenci na glukokortikoidy, při poklesu GFR, při hypertenzi
  • bioptický nález: v 80–90 % nalezneme minimální změny glomerulů
  • v elektronovém mikroskopu: hypertrofie podocytů, splývání jejich výběžků, BM má normální vzhled

upravit Diferenciální diagnóza

• erytrocyturie? → nebývá u NS s minimálními změnami a u diabetické nefropatie
• normální krevní tlak? → NS s minimálními změnami glomerulů
• SLE? → doplnit imunologické vyšetření (C3, ANA,...)
• susp. AL amyloidóza? → doplnit imunoelektroforetické vyšetření séra na přítomnost paraproteinu
• vyšetření selektivity proteinurie^[1]

upravit Terapie

• symptomatická:
  • omezení tekutin a strava s omezením soli (sodíku), dostatečný přívod kalcia a vitaminu D
  • včasná mobilizace, léčba a prevence infekcí, prevence dehydratace a antiagregační léčba (kyselina acetylsalicylová), kontrola arteriálního krevního tlaku^[5]

• kauzální:
  • prednison 60 mg/m²/den 6 týdnů (maximální dávka je 80 mg/denně), v jedné ranní dávce nebo ve 3 sestupných dávkách
  • poté dalších 6 týdnů léčby prednisonem v dávce 40 mg/m² každý druhý den (alternativní podávání)
  • po 12 týdnech léčby lze prednison vysadit^[6]

• léčba otoků (nutná v případě klinických obtíží nebo v případě oligurie)
  • diuretika nebo i. v. albumin + diuretika
  • diuretika – nejčastěji furosemid, event. furosemid + hydrochlorothiazid, při extrémních otokách + spironolakton
  • indikace k podání albuminu podle poměru draslíku a sodíku ve vzorku moči – pokud U_K/U_K + U_Na > 0,6 jde o intravaskulární hypovolemii a je indikováno podání albuminu (1 g/kg v pomalé infuzi, poté i.v. furosemid)^[4]

• relaps – objevení proteinurie 100 g·m⁻²·den⁻¹, rychle stoupá, vznikají edémy
• při neúspěchu kortikoidů – zvažujeme léčbu cytostatiky (cyklofosfamid, chlorambucil – v imunosupresivních dávkách, ne v cytostatických) nebo imunosupresivy (cyklosporin A, azathioprin)^[7]

Podle odpovědi na léčbu steroidy rozlišujeme steroid-senzitivní NS a steroid-rezistentní NS. Pacient je považován za steroid-rezistentního, pokud nedosáhne remise během úvodní 6týdenní léčby kortikosteroidy. U steroid-senzitivního NS jsou chlapci postiženi 2× častěji než dívky. U steroid-rezistentního NS je poměr obou pohlaví vyrovnaný.^[3]

upravit Prognóza

• U NS s minimálními změnami je dobrá, v 95 % je citlivý na kortikoidy.
• NS s fokálně segmentální sklerózou je často kortikorezistentní a u poloviny pacientů se do 10 let vyvine chronické renální selhání.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Nefritický syndrom
• Glomerulonefritidy
• Alportův syndrom

upravit Externí odkazy

• prof. MUDr. Merta, CSc.: Nefrotický syndrom, Urologie pro praxi (2010)
• MUDr. Geier, PhD.: Léčba steroid-senzitivního nefrotického syndromu u dětí, Pediatrie pro praxi (2010)
• prof. MUDr. Tesař, DrSc.: Nefrotický syndrom, Medicína pro praxi (2008)
• MUDr. Geier: Nefrotický syndrom, Pediatrie pro praxi (2001)
• Česká lékařská společnost: Doporučené postupy

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c d e f g h i j} TESAŘ, Vladimír. Nefrotický syndrom - patogeneze, diagnostika, komplikace, léčba. Pediatrie pro praxi [online]. 2008, roč. 9, s. 62-64, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1803-5264. 
2. ↑ Vogt BA, Avner ED. Nephrotic syndrome. In Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BMD (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia. 2007: 2190–2194.
3. ↑ ^{a b c d e f g h i j k} MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 420-422. ISBN 978-80-247-2525-3.
4. ↑ ^{a b c} http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2010/05/04.pdf
5. ↑ ^{a b c} http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2010/03/06.pdf
6. ↑ . Bargman JM. Management of minimal lesion glomerulonephritis: Evidence-based recomendations. Kidney Int 1999; 55: S3–16
7. ↑ BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010-04]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010-04]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

upravit Použitá literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.