Nekróza

Z WikiSkript

Obsah 1 Definice nekrózy 2 Projevy nekrózy 2.1 Mikroskopické projevy 2.2 Makroskopické projevy 2.3 Klinické projevy 2.4 Biochemické projevy 2.4.1 Transaminázy 2.4.2 Laktátdehydrogenáza 2.4.3 Kreatinkináza 2.4.4 Alkalická fosfatáza 2.4.5 Kyselá fosfatáza 3 Rozdělení nekrózy 3.1 Prostá nekróza 3.2 Kolikvační nekróza (malacie) 3.3 Koagulační nekróza 3.4 Hemorhagická nekróza 3.5 Nekróza tukové tkáně 3.6 Fibrinoidní nekróza 3.7 Nekróza kostní tkáně 4 Další osud nekrózy 4.1 Malé ložisko 4.2 Velké ložisko 4.3 Sekundární změny nekrózy 5 Příklady infarktů 6 Odkazy 6.1 Zdroj

Definice nekrózy

Nekróza je intravitální odúmrť tkáně. Může být zapříčiněna:

• fyzikálními faktory (teplota, el. proud)
• ischémií a hypoxií
• účinkem toxických látek
• účinkem infekčních agens:
  • bakterie – prostřednictvím proteolytických a lipolytických enzymů nebo toxinů působících na membrány nebo intracelulární struktury
  • viry – lytický cyklus, imunitní mechanismy
• účinkem volných radikálů
• účinkem enzymů nebo imunitních mechanismů (komplement, účinek cytotoxických T-lymfocytů)

Projevy nekrózy

Projevy nekrózy můžeme rozdělit na mikroskopické, makroskopické, klinické a biochemické.

Mikroskopické projevy

1. změny v buňce
   • jádro – jádro se svrašťuje a tmavne (pyknóza), chromatin se někdy hromadí na vnitřní straně jaderné membrány (nástěnná hyperchromatóza), pak se jádro může rozpadnout na malé fragmenty (karyorhexe) nebo se úplně ztrácí jeho barvitelnost (karyolýza)
   • cytoplazma – roste eozinofilie, organely (hlavně mitochondrie) zduřují, vakuolizace, disrupce membrán organelárních i buněčných – lysozomy uvolňují své enzymy a dochází k autolýze buňky, influx Ca²⁺ po rozrušení membrán aktivuje enzymy a přispívá tak k samonatrávení
2. změny v okolí buňky
   • tkáňová vitální reakce – vyvíjí se v okolí odumírající buňky jako reakce na nekrózu (její přítomnost odliší nekrózu od posmrtné autolýzy), z cév v okolí buňky vystoupí polymorfonukleáry a makrocyty (chemotaxe – přitahovány zánětovými mediátory uvolněnými z nekrotické tkáně, která působí v organismu jako cizí) a z nich se uvolňují enzymy, jež působí heterolýzu nekrotických buněk
   • reparativní pochody – nekrotické buňky jsou odstraněny fagocytózou a nahrazeny normální tkání

Makroskopické projevy

Podle typu nekrózy dělíme:

• koagulační nekróza
• kaseifikační nekróza
• kolikvační nekróza

Klinické projevy

• nekróza je většinou součástí zánětu, klinické projevy zahrnují vzestup sedimentace a teploty, leukocytózu a lokální projevy (edém, zvředovatění)

Biochemické projevy

• jsou podmíněny jednak influxem Ca²⁺ do buněk (aktivace enzymů – vzrůstá jejich aktivita), jednak uvolněním enzymů obsažených v buňkách při jejich rozpadu – tyto enzymy se pak stávají markery orgánového poškození a prokazují se v séru, jde např. o: transaminázy, laktátdehydrogenázu, kreatinkinázu, alkalickou fosfatázu a kyselou fosfatázu.

Transaminázy

• ukazují zejména na jaterní poškození
• ALT – v cytoplasmě hepatocytů, specifická pro jaterní poškození již při hypoxii, norma do 0,73 μkat/l
• AST – v cytoplazmě i mitochondriích hepatocytů, myokardu, kosterních svalech, plicích, erytrocytech, je-li AST větší než ALT, je poškození těžší, norma do 0,66 μkat/l

Laktátdehydrogenáza

[editovat část]

Laktátdehydrogenáza (LD nebo LDH, EC 1.1.1.27) je oxidoredukční enzym katalyzující reverzibilní přeměnu laktátu na pyruvát. Struktura molekuly je tvořena 4 podjednotkami o relativní molekulové hmotnosti 34 000. Každá z těchto podjednotek může být buď M (muscle) nebo H (heart), takže celkem existuje 5 izoenzymů označovaných LD₁ (s podjednotkovým složením H₄) až LD₅ (M₄). LD je přítomna v cytoplazmě buněk mnoha tkání. Do cirkulace se uvolňuje již při mírném tkáňovém poškození.

Izoenzymy laktátdehydrogenázy

isoenzym	podjednotky	výskyt
LD1	H4	myokard + erytrocyty
LD2	H3M	myokard + erytrocyty
LD3	H2M2	kosterní svaly
LD4	HM3	játra + kosterní svaly
LD5	M4	játra + kosterní svaly

Zvýšení katalytické koncentrace celkové LD v séru doprovází řadu onemocnění. V současné době se stanovení celkové aktivity LD používá jako nespecifický marker rozpadu buněk, např. při nádorových onemocněních. Charakteristické je také pozdní zvýšení celkové LD po infarktu myokardu, které může přetrvávat až 15 dní. Vzhledem k vysokému obsahu v erytrocytech může sérovou koncentraci falešně pozitivně zvýšit hemolýza. Použití LD a jejích izoenzymů pro diagnostiku akutního koronárního syndromu se dnes považuje za obsoletní.

Princip stanovení využívá optického testu. Zastoupení izoenzymů lze určit elektroforeticky.

Kreatinkináza

• kreatinkináza má 3 izoenzymy, normální hodnota v plasmě 0,16–1,33 μkat/l

isoenzym	výskyt
CK-MM	kosterní sval
CK-MB	myokard
CK-BB	mozek

Alkalická fosfatáza

• výskyt: kosti (osteoblasty), ledviny, játra, GIT, placenta

Kyselá fosfatáza

• výskyt: kosti (osteoklasty), prostata

Rozdělení nekrózy

• prostá nekróza – postihuje kůži a kosterní svaly
• kolikvační nekróza – především bílá hmota mozku a míchy a pankreas
• koagulační nekróza – především parenchymatózní orgány, zvláštními případy jsou kaseifikační (kaseózní) a Zenkerova vosková nekróza, postihující kosterní svaly
• hemorhagická nekróza
• fibrinoidní nekróza – postihuje vazivo intersticia a cévní stěny
• nekróza tukové tkáně – posttraumatická a Balserovy nekrózy, které mají příčinu v uvolnění enzymů pankreatu
• nekróza kostní tkáně

Prostá nekróza

• postihuje kůži a svaly při uzávěru přívodních tepen
• mikroskopicky – ztráta barvitelnosti jader a zvýšení eozinofilie cytoplazmy
• makroskopicky – nevýrazná, svaly jsou světlé, hnědočervené a snadno se trhají

Kolikvační nekróza (malacie)

• totální enzymatický rozklad tkáně, jež se projeví zkapalněním (kolikvací)
• podmínkou je masivní autolýza a heterolýza, tedy komponenty dané tkáně musí být snadno degradovatelné (chudé na bílkoviny – např. bílá hmota mozková)
• konzistence je již od počátku měkká, konečným stádiem je pseudocysta – patologická dutina bez vlastní výstelky (ohraničená tkání, v níž došlo k nekróze)
• příklady:
  • kolikvační nekróza mozkové tkáně (míchy) – bílá encefalomalacie (myelomalacie),
  • pankreas – akutní hemorhagická nekróza,
  • kolikvace kaseózní nekrózy u tuberkulózy – kaverna,
  • hnisavý intersticiální zánět – absces (dutina vyplněná hnisem).

Koagulační nekróza

• je důsledkem denaturace bílkovin tkání (postihuje tkáně bohaté na bílkoviny – je typická pro hypoxickou smrt buněk parenchymatózních orgánů)
• název je odvozen od makroskopického vzhledu, který připomíná povařené (koagulované) maso – smazaná, ale homogenní struktura tkáně, jílovitá (žlutá) barva, objem zvětšen otokem a překrvením
• konzistence nejprve tužší (prosakování bílkoviny z cév, ztráta vody), později měkčí
• klínovitý tvar
• okolo ložiska nekrózy je hemoragický lem (roztažené, překrvené vlásečnice)
• mikroskopicky ji charakterizuje dlouhodobá perzistence základní struktury tkáně a uchování buněčných stínových struktur, nejčastěji je způsobena ischémií (infarkt)
• Při přežití organismu nastává hojení (hojí se jizvou):
  • heterolýza (destrukce poškozené tkáně enzymy neutrofilů);
  • granulace tkáně (vrůstání vlásečnic a fibroblastů), granulační tkáň postupně nahradí celé ložisko;
  • jizvení (ztráta cévnatosti, fibroblasty se mění na fibrocyty, tvorba kolagenu, vaziva).

Zvláštní případy koagulační nekrózy představují kaseifikační nekrózy a Zenkerova nekróza svalu.

Kaseifikační (kaseózní, poprašková) nekróza

• makroskopicky je zrnitá, žlutavá (způsobeno lipidy, které se z tkáně uvolňují), připomíná sýr
• typická pro chronické záněty, např. pro tuberkulózu – specifický zánět (imunopatologická reakce IV. typu)
• nekróza je ohraničena specifickou granulační tkání (epiteloidní a Langhansovy buňky vznikající z histiocytů), eozinofilní, je patrný bazofilní poprašek z fragmentů jader rozpadajících se buněk

Zenkerova vosková nekróza

• koagulační nekróza kosterních svalů u některých infekčních chorob (např. břišní svaly u tyfu, chřipky, nebo tetanu)
• makroskopie je většinou nevýrazná, svaly vypadají jako povařené, jindy zřetelně prokrvácené, praskají v místě nekróz
• mikroskopicky se ztrácí příčné pruhování svalových vláken a vlákna se hrudkovitě rozpadají (patrné oxyfilní hrudky sarkoplazmy)

Hemorhagická nekróza

• vzniká druhotným krvácením do jiného typu nekrózy
• následek stázy krve při obstrukci žíly (žilní trombóza) nebo při podtlaku v tkáňovém okrsku (obstrukce koncové tepny) a následném refluxu z kapilárních a venózních nízkotlakých oblastí do okolní tkáně
• makroskopicky se projeví červenofialovou barvou tkáně (je-li příčinou nekrózy ischémie, má obraz tzv. červeného infarktu – plíce, slezina, nadledviny)
• střevo (stejný obraz je i při ucpání odvodní žíly, ložisko je pak méně ohraničené než při ucpání přívodné tepny tvz. hemorhagická infarzace, kdy má střevo vzhled jelita
• červená encefalomalacie – vzniká při trombóze nitrolebních splavů nebo např. v kůře mozku, kde je možnost kapilárního refluxu)
• mikroskopicky dlouhodobě přetrvává základní tkáňová struktura a uchovávají se buněčné stínové struktury, cévy jsou dilatované

Nekróza tukové tkáně

• posttraumatická nekróza
• Balserovy nekrózy – působení uvolněných proteolytických a lipolytických enzymů nekrotického pankreatu (akutní hemorhagická nekróza pankreatu) na tukovou tkáň

• nekróza adipocytů – uvolnění a hydrolýza triacylglycerolů – uvolnění mastných kyselin, jež krystalizují a mění se ve vápenaté soli (mýdla)
• makroskopicky bílá ložiska ve žluté tukové tkáni retroperitonea, omenta, mezenteria, ale i jinde v těle (podkoží, kostní dřeň)

Fibrinoidní nekróza

• pouze mikroskopická, makroskopicky nejsou patrné žádné změny (kromě komplikací – výdutě cévní stěny, revmatické uzlíky na srdečních chlopních)
• regresivní změna vazivové tkáně (pojivo, stěny cév) podmíněná imunitně (při revmatické horečce – postižení srdce (pancarditis) a kloubů (arthritis rheumatica), polyarteritis nodosa, kolagenózy – SLE, sklerodermie, dermatomyositis)
• do tkáně migrují leukocyty a uvolňují hydrolytické enzymy, jež v ložisku odbourávají kolagen
• fibrinoid = amorfní hmota, barvící se jako fibrin, vzniká ztrátou vláknitého uspořádání kolagenu a prostoupením tkáně fibrinózním exsudátem
• exsudace plazmatických bílkovin – fibrinogen, imunoglobuliny, vzniká tak intersticiální fibrinoid (na rozdíl od vaskulárního fibrinoidu, kdy se při maligní hypertenzi zvyšuje TK natolik, že plazmatické bílkoviny pronikají do stěny cév)
• nekrotické hmoty se barví jako fibrin: HE – sytě červeně, Weigert – žlutě (kolagen červeně), modrý trichrom – červeně (kolagen modře)

Nekróza kostní tkáně

• postihuje kostní tkáň i struktury dřeně (vazivo, tuková tkáň), vzniká v důsledku traumatu, ischémie, ozařování, užívání kortikoidů nebo jsou příčiny neznámé (idiopatické avaskulární nekrózy u dětí)
• v centru nekrózy pyknóza jader osteocytů, na periferii karyolýza a přítomnost prázdných lakun (oncosis), může být současně nekróza vaziva a tuku dřeně (nápadný edém)
• má většinou hemorhagický charakter

Další osud nekrózy

Tkáň, která podlehne nekróze s tkáňovou vitální reakcí, je následně ohraničena (demarkace) polymorfonukleáry (proniknou pouze tam, kde je nenulový pO₂) a dále má několik možností, jak se vyvíjet, podle velikosti ložiska.

Malé ložisko

• heterolýza enzymy polymorfonukleárů a resorpce makrofágy, dále:

1. regenerace (náhrada morfologicky a funkčně rovnocennou tkání) – játra, vazivo, kost
2. reparace (náhrada funkčně méněcennou tkání – vazivová nebo gliová jizva) – myokard, CNS
3. kolikvace – vzniká pseudocysta – mozek, pankreas

Velké ložisko

1. ohraničení vazivem – opouzdření nekrotické tkáně, může se zahustit (inspisace) a kalcifikovat (typicky kaseózní hmoty v tuberkulózních granulomech)
2. sekvestrace – heterolýzou se oddělí nekrotická tkáň od vitální – sekvestr může plavat v pseudocystě (pankreas) nebo, je-li na povrchu (kůže, sliznice), může exkoriovat za vzniku vředu, jenž se vyhojí jizvou

Sekundární změny nekrózy

• vznikají při působení různými vlivy (vznik gangrény)
• vysychání – suchá gangréna (mumifikace)
• infekce – hnilobnými bakteriemi (vlhká gangréna) nebo klostridiemi tvořícími plyn (plynatá sněť)

Příklady infarktů

• bílý (anemický) – myokard, ledvina, mozek
• červený (hemorhagický) – Slezina, plíce, Duodenum, Tenké střevo, Tlusté střevo, mozek

Odkazy

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©2006. [cit. 2009-09-01]. <http://langenbeck.webs.com>.