Kardiopulmonální resuscitace (pediatrie)

Z WikiSkript

Kardiopulmonální resuscitace je soubor opatření, která mají za cíl obnovit základní vitální funkce – dýchání, srdeční činnost nebo obojí.

  • A = airway → zabezpečení průchodnosti dýchacích cest
  • B = breathing → zajištění umělé ventilace
  • C = circulation → zajištění cirkulace
  • D = drugs → farmaka a volumexpanze


Indikace KPR[upravit upravit | editovat zdroj]

Indikace KPR jsou identické s příznaky kardiopulmonálního selhání:

  • nehmatný pulz a chybění srdečních ozev
  • neměřitelný tlak krve, chybění QRS komplexů na EKG
  • apnoe nebo nepravidelné/insuficientní dýchání s cyanózou

Tyto příznaky se sdružují s různě vyjádřenou poruchou vědomí, křečemi, mydriázou apod.

Rozdělení dětského věku pro potřeby KPR[upravit upravit | editovat zdroj]

  • newly born = novorozenec resuscitovaný na porodním sále
  • newborn = novorozenec mimo porodní sál
  • infants = 28.den–1 rok
  • children = 1–8 let
  • adult = děti > 8 let, tj.pro děti nad 8 let platí užití stejných postupů a pomůcek jako u dospělých

Pediatrická první pomoc[upravit upravit | editovat zdroj]

U dětí jde v drtivé většině o obstrukci dýchacích cest, často z banálních příčin jako je zapadlý jazyk nebo regurgitace žaludečního obsahu, tedy o příčiny snadno odstranitelné laickou první pomocí:

  • pro děti < 8 let platí pravidlo "phone fast" = začít resuscitovat a vyrozumět záchrannou službu co nejdříve, ale tak, aby nebyla narušena plynulost KPR (např. volat až po příchodu 2.zachránce)
  • pro děti > 8 let platí pravidlo "phone first" = nejdříve volat záchrannou službu a pak zahájit KPR s výjimkou dětí utonulých a situace, kdy NR provádí jediný zachránce

Stav vědomí[upravit upravit | editovat zdroj]

Zachránce musí rychle zhodnotit přítomnost a rozsah poranění a zjistit, zda je dítě při vědomí.

Úroveň vědomí se hodnotí mechanickými stimuly:

  • zatřesení dítětem
  • poplácání po těle
  • hlasité otázky k vyvolání odpovědi

Naopak s dítětem nesmíme příliš hýbat, pokud je podezření na poranění páteře – pokud je jakékoli podezření na poranění krční páteře, je třeba ji kompletně imobilizovat a zabránit pohybům krku; pokud je nutné s dítětem pohnout, hlava a tělo se musí držet a s dítětem hýbat jako s celkem.

Pokud je dítě v bezvědomí, bez jasné známky traumatu a spontánně dýchá, zajistíme průchodnost dýchacích cest a pokud má stabilní oběh (= dobře hmatný pulz, růžové sliznice), uložíme ho do stabilizované polohy a přivoláme RZP. V krátkých a pravidelných intervalech kontrolujeme dýchání a cirkulaci.

Airway[upravit upravit | editovat zdroj]

Pokud je dítě v bezvědomí, musí se ihned zabezpečit dýchací cesty. Provedeme to obvykle mírným záklonem hlavy (pozor na nevhodnou hyperextenzi) a zdvižením brady. CAVE!!! Je-li podezření na poranění krku, záklon hlavy se neprovádí a dýchací cesty se zabezpečí předsunutím mandibuly, zatímco C–páteř je imobilizována.

Záklon hlavy a zdvižení mandibuly:

  • položíme jednu ruku na čelo dítěte a zakloníme hlavu jemně do neutrální polohy, krk je v mírné extenzi
  • prsty druhé ruky položíme pod kostní část mandibuly na bradě a zdvihneme čelist směrem dopředu a nahoru
  • současně udržujeme otevřená ústa stlačením špičky brady palcemi – musíme si počínat opatrně, abychom neuzavřeli ústa nebo nestlačili měkkou tkáň pod mandibulou
  • pokud vidíme cizí těleso nebo zvratky, je nutné je odstranit

Breathing[upravit upravit | editovat zdroj]

Po uvolnění DC musíme zjistit, zda dítě dýchá:

  • sledujeme, zda se pohybuje hrudník nebo břicho, zda je přítomen výdech
  • pokud jsou dýchací pohyby, ale nejsou známky proudění vzduchu, jde o obstrukci DC → znovu překontrolujeme jejich průchodnost, tj.polohu hlavy a předsunutí čelisti a naslepo polokruhovým pohybem ukazováku odstraníme cizí materiál z úst (v hypopharyngu nemanipulujeme naslepo)
  • pokud dítě spontánně dýchá, je třeba dýchací cesty udržet průchodné

Uložení do stabilizované polohy:

  • pohyb hlavou, pažemi a tělem provádíme současně
  • otočíme dítě na pravý bok a nohu, která není v kontaktu s podložkou, skrčíme v koleně a koleno posuneme dopředu ke stabilizaci
  • pokud dítě spontánně nedýchá, začneme s umělým dýcháním a současně udržujeme průchodnost DC
  • pokud je postiženým kojenec, zachránce umístí svoje ústa tak, aby překrývala ústa i nos dítěte a vytvořila těsný kontakt
  • u větších dětí dýcháme z úst do úst a současně uzavíráme nos dítěte palcem a ukazovákem ruky, která přidržuje hlavu v poloze

CAVE!!! Provedeme 2 pomalé vdechy s přestávkou na nadechnutí. Pokud se hrudník nezvedá, ventilace je neefektivní!

Circulation[upravit upravit | editovat zdroj]

Do 10 s je nutné se rozhodnout, zda je indikována nepřímá srdeční masáž ve formě kompresí hrudníku.

  • zhodnotit známky života – jakékoli pohyby, kašlání nebo normální dýchání (ne lapavé dýchání či nepravidelné dýchání);
  • zkontrolovat pulzace velkých tepen – pulz se vyšetřuje na a. carotis (u starších dětí), na a. brachialis na vnitřní straně paže (u kojenců) nebo a. femoralis (u všech dětí).

Pokud dítě nejeví známky života a nemá jednoznačně hmatný pulz vyšší než 60/min., je nutné zahájit komprese hrudníku a kombinovat je s umělým dýcháním (ERC Guidelines, 2010):

  • novorozenci po porodu: poměr kompresí a dechů 3:1 (přibližně 30 dechů a 90 kompresí hrudníku za minutu)[1]
  • děti: poměr kompresí a dechů 15:2 (přibližná rychlost kompresí: 100-120 za minutu)[2]


  • pacient musí být umístěn na tvrdé podložce, komprese provádíme v dolní polovině sterna
  • sternum komprimujeme do hloubky 1/3 předozadního průměru hrudníku

CAVE!!! Pozor na kompresi processus xiphoideus → hrozí trauma jater, žaludku nebo sleziny! CAVE!!! Zevní srdeční masáž nesmí být příliš často přerušována – teprve při 10. patřičné kompresi sterna doteče krev do mozku a časté přerušování stlačování hrudní kosti způsobuje mozkovou hypoperfuzi. CAVE!!! Při efektivní masáži hmatáme pulzace, zlepší se barva sliznic a ustoupí mydriaza (příznak hypoxie CNS).[3]

Techniky na zabezpečení ventilace a perfuze[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Kyslík
  • Podáváme v nejvyšší možné koncentraci a je třeba ho podávat všem pacientům s projevy respirační insuficience nebo šoku.
  • Oropharyngeální vzduchovod
  • Oropharyngeální vzduchovod je ohnutá, plochá trubice tvarovaná anatomicky, aby se dala umístit nad jazyk a ohýbala se do pharyngu.
  • Její použití je indikováno jen u pacientů v bezvědomí, neboť dráždí ke kašli/zvracení.
  • Je indikován u pacientů, kde jednoduché způsoby na otevření a udržení průchodnosti DC selhávají.
  • Nasopharyngeální vzduchovod
  • Nasopharyngeální vzduchovod je měkká okrouhlá gumová trubice, částečně ohnutá tak, aby se vešla do nosních dírek a zasahovala do pharyngu.
  • Na tento cíl se může použít i zkrácená endotracheální kanyla.
  • Dítě při vědomí ho obvykle toleruje.
  • Ventilace vakem a maskou
  • Umožňují ventilovat a oxygenovat pacienta během spontánní, asistované nebo kontrolované ventilace.
  • Maska musí mít vhodnou velikost tak, aby sahala od kořenu nosu po zářez na bradě, zakrývala nos a ústa, ale vynechávala oči.
  • Maska se drží na tváři jednou rukou, která současně udržuje hlavu ve správné poloze, druhá ruka stlačuje vak.
  • U kojenců a batolat se brada podepírá třetím nebo čtvrtým prstem, nutno se však vyhnout tlaku na submentální oblast, neboť tím můžeme způsobit obstrukci DC.
  • U starších dětí udržujeme mandibulu ve správné poloze třetím, čtvrtým a pátým prstem a současně udržujeme hlavu v mírném záklonu.
  • Během ventilace můžeme jemně měnit polohu hlavy a krku, abychom dosáhli optimální polohy a ventilace.
  • Endotracheální intubace
  • Ventilace přes endotracheální kanylu je nejefektivnější a nejspolehlivější způsob UPV.
  • Endotracheálně lze podat i řadu léků v rámci KPR.
  • Krikothyreotomie/Koniopunkce
  • I když je jen žřídka nevyhnutelná, může být indikována na zabezpečení DC u dětí s kompletní obstrukcí horních DC způsobenou cizím tělesem, infekcí či traumatem.

Praktická doporučení při život ohrožujících stavech[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Určení průměru tracheální rourky: 6 + věk (v letech) / 4
  • Určení hmotnosti dítěte v kg: 8 + 2 x věk (v letech)
  • Stanovení normálního sTK: 70 + 2 x věk (v letech)

Drugs[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Intravenózní přístup a alternativní vstupy do cévního řečiště:
Intravenózní přístup je klíčový faktor při KPR. Snažíme se zajistit co největší a nejdostupnější periferní žílu, které kanylace nevyžaduje přerušení KPR. Pokud 3 pokusy nejsou úspěšné nebo uplyne > 90 sekund, je třeba zajistit vstup do krevního řečiště alternativně → u novorozenců preferujeme kanylaci v.umbilicalis, u dětí < 6 let preferujeme intraoseální vstup, u dětí > 6 let potom zavedení CVK.
Léky můžeme podávat i endotracheálně: adrenalin, lidokain, izoprenalin, naloxon, při e.t. podávání se dávky léků zvyšují 10x a ředí se 1–2ml 1/1 nebo 1/2 FR.

Volumexpanze[upravit upravit | editovat zdroj]

  • obvykle podáváme bolus 20 ml/kg i.v. během 10–30 min a dávku opakujeme dle potřeby
  • expanze intravaskulárního objemu je klíčová složka resuscitace
  • preferujeme jednoznačně krystaloidy, z nich potom nejlépe 1/1 FR nebo 1/1 Ringer soll.
  • po podání 60 ml/kg a přetrvávající hypotenzi je třeba revidovat etiologickou diagnózu hypotenze

Adrenalin[upravit upravit | editovat zdroj]

  • amp., 1ml/1mg, koncentrace 1:1000
  • iniciální dávka: 0,1ml/kg i.v. nebo i.o. v koncentraci 1:10.000, kde 0,1 mg = 1 ml
  • endotracheální dávka je 0,1 ml/kg v koncentraci 1:1000, kde 0,1 mg = 0,1 ml
  • všechny následující dávky jsou 1ml/kg v koncentraci 1:10.000
  • adrenalin podáváme á 3–5 minut pravidelně až do ukončení KPR
  • jde o endogenní katecholamin s alfa i beta efektem
  • při KPR je rozhodující jeho alfa efekt → vazokonstrikce všude vyjma koronárního a mozkového řečiště
  • jeho inotropní efekt je při KPR vedlejší → intrakardiální podávání adrenalinu nemá již své opodstatnění
  • indikace:
  • kardiální zástava
  • symptomatická bradykardie nelepšící se při ventilaci a oxygenaci
  • normovolemická hypotenze
  • ventrikulární fibrilace před defibrilací

Bikarbonát sodný[upravit upravit | editovat zdroj]

  • 1 mmol/kg i.v. pomalu, lépe do infuze během 20–30 minut
  • 4,2% → 1 ml=0,5 mmol
  • 8,4% → 1 ml=1 mmol
  • indikace:
  • prokázaná těžká acidóza s pH < 7,1
  • stavy, kde lze těžkou acidózu předpokládat (např.zástava srdce > 10–15 minut)
  • hyperkalémie
  • otrava tricyklickými antidepresivy
  • MAC při DPM

CAVE!!! Vždy je třeba mít zabezpečenou ventilaci, aby se organismus mohl zbavit nadbytečného CO2. CAVE!!! Bikarbonát se nesmí míchat s adrenalinem (→ inaktivace) a nesmí se podávat e.t..

Omezené indikace bikarbonátu jsou dány 2 patofyziologickými mechanismy:

  1. U dětí je nejčastější příčinou zástavy cirkulace ventilační selhání a protože bikarbonát účinkuje prostřednictvím uvolnění a vyloučení CO2, je jeho podání u dětí s hypoventilací více než rizikové.
  2. CO2 rychle přechází do buněk → zhoršení intracelulární acidózy; naopak horší průnik HCO3 do buněk způsobuje extracelulární alkalózu s poklesem ionizovaného kalcia (→ pokles kontraktility) a s posunem disociační křivky Hb doleva → zhoršené odevzdávání kyslíku tkáním.

Atropin[upravit upravit | editovat zdroj]

  • podáváme 0,02 mg/kg pro dosi, min. 0,1 mg a max. 0,5 mg pro dosi u dětí a 1 mg u adolescentů
  • dávku můžeme opakovat á 5 minut do maximální celkové dávky 1 mg u dětí a 2 mg u adolescentů
  • indikace:
  • léčba/prevence vagálně podmíněné bradykardie
  • bradykardie při AV blokádě

CAVE!!! Dávka musí být dostatečná, aby nezpůsobila paradoxní bradykardii.

Naloxon[upravit upravit | editovat zdroj]

  • podáváme 0,01–0,03 mg/kg opakovaně i.v. nebo nárazově 0,1 mg/kg (méně než 2 mg pro dosi) → v tomto případě předtím intubovat a UPV/zajistit normokapnii
  • indikace:
  • otrava opiáty

Kalcium[upravit upravit | editovat zdroj]

  • podáváme 10% CaCl2 0,2 ml/kg pro dosi i.v. během 10–20 minut
  • indikace:
  • hypokalcémie
  • hypomagnesémie
  • hyperkalémie
  • intoxikace blokátory Ca kanálů

CAVE!!! Během aplikace monitorujeme EKG.

Glukóza[upravit upravit | editovat zdroj]

  • podáváme 2–5 ml/kg 20% glc i.v.
  • indikace:
  • prokázaná hypoglykémie
  • nejasné poruchy vědomí

CAVE!!! Vyhýbáme se podávání glukózy "naslepo", neboť hyperglykémie zhoršuje ischemickou lézi CNS.

Adenozin[upravit upravit | editovat zdroj]

  • podáváme 0,1 mg/kg pro dosi co nejrychleji s následným bolusem FR
  • indikace:
  • paroxysmální supraventrikulární tachykardie

CAVE!!! Během aplikace monitorujeme EKG.

Amiodaron[upravit upravit | editovat zdroj]

  • podáváme 5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut
  • indikace:
  • ventrikulární fibrilace
  • pozn.: Jako alternativu lze podat 1% mesocain/lidokain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infuzi.

Poruchy rytmu z pohledu KPR[upravit upravit | editovat zdroj]

  • po vyšetření centrálního pulzu dělíme arytmie na:
  • tachyarytmie
  • bradyarytmie/asystolie
  • elektromechanickou disociaci dle EKG křivky

Tachyarytmie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Supraventrikulární tachykardie (SVT)
  • lékem volby je synchronizovaná kardioverze, zejm.u stavů s kardiální dekompenzací
  • synchronizace podání elektrického výboje s EKG je nutná, abychom se vyhnuli QRS komplexu a možnosti indukce ventrikulární fibrilace
  • pokud není přítomna kardiální dekompenzace, podáváme adenosin 0,1 mg/kg i.v. jako rychlý bolus s následným bolusem 5–10 ml FR → pokud nedojde k přerušení SVT, dávku zdvojnásobíme
  • Ventrikulární tachykardie (VT)
  • VT bez hmatatelných pulzů se léčí jako ventrikulární fibrilace
  • při hmatatelných pulzech se současným šokem je terapií volby kardioverze
  • pozn.: Lidokain zvyšuje práh pro ventrikulární fibrilaci → máme-li i.v. přístup, podáme před kardioverzí lidocain/mesocain 1 mg/kg a začneme kontinuální infuzí 50 ug/kg/min., nezdržujeme však kardioverzi čekáním na lidokain.
  • nověji je doporučován jako alternativa k elektrické kardioverzi amiodaron 5 mg/kg i.v. během 30 minut
  • Ventrikulární fibrilace (VF)
  • jsou vzácnou dysrytmií u dětí při zástavě cirkulace
  • etiologie:
  • VVV srdce
  • iontová dysbalance kalia, kalcia a magnesia
  • otravy TCA, digitalisem
  • je třeba zabezpečit oxygenaci, ventilaci a komprese hrudníku
  • terapií volby je defibrilace:
  • defibrilace je nesynchronizovaný elektrický výboj, který depolarizuje myokard a umožní obnovení spontánní, organizované kontrakce
  • defibrilace na rozdíl od kardioverze nevyžaduje přítomnost QRS komplexů
  • počáteční dávka je 2 J/kg, pokud VF pokračuje, nutno podat 4 J/kg a také všechny následující výboje jsou již 4 J/kg, čas mezi výboji je krátký, slouží jen na zjištění typu rytmu
  • pokud po 3 výbojích VF pokračuje, podáme před dalšími výboji adrenalin a lidokain/amiodaron a do 30–60 sec následuje opět defibrilace
  • provedení: jedna elektroda se přikládá do oblasti hrotu, druhá pod pravou klíční kost.


Bradyarytmie/Asystolie[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Asystolie je nejčastější EKG obraz při zastavení cirkulace u dětí, často jí předchází právě bradykardie.
  • během KPR není důležitá přesná diagnostika typu rytmu, důležité je rozpoznat, že rytmus je příliš pomalý vzhledem k věku
  • SF < 60/min u kojenců i při normálním TK je spojená se snížením systémové perfuze a je třeba ji léčit
  • podáme 100% O2, začneme komprese hrudníku a dle potřeby přidáme farmaka (adrenalin, atropin)
  • pozn.: Bradykardie je často vyvolána hypoxií při respiračním distressu, proto podání 100% O2 je kauzální terapií.

Elektromechanická disociace (EMD = pulsless electrical activity = PEA)[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Jde o přítomnost elektrické aktivity na EKG, ale s chyběním pulzu.

Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit upravit | editovat zdroj]

  1. Resuscitation Council (UK). Newborn Life Support : Resuscitation guidelines 2010 [online]. Resuscitation Council (UK), ©2010. [cit. 2013-03-12]. <http://www.resus.org.uk/pages/nls.pdf>.
  2. http://www.cprguidelines.eu/2010/
  3. HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.

Zdroj[upravit upravit | editovat zdroj]

  • HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.
Signature.png   Článek neobsahuje vše, co by měl.
Můžete se přidat k jeho autorůmdoplnit jej. O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.