Nestabilní angina pectoris

Nestabilní angina pectoris (NAP) je akutní koronární syndrom bez ST elevací na EKG. Vzniká v důsledku nasednutí trombu na prasklý aterosklerotický plát v koronární tepně; k úplnému uzávěru koronární tepny a následné nekróze myokardu však nedochází, hladiny kardiospecifických markerů se tedy nezvyšují.^[1]

Mezi akutní koronární syndromy (AKS) řadíme:^[2]

1. nestabilní anginu pectoris;
2. akutní infarkt myokardu bez elevací ST úseků (NSTEMI);
3. akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseků (STEIMI).

Tyto stavy jsou akutní manifestací ischemické choroby srdeční a je třeba je neodkladně řešit. Pacienta s NAP je nutné hospitalizovat na koronární jednotce.

Obsah 1 Etiopatogeneze 2 Klinické formy a klasifikace 3 Klinické příznaky 4 Diagnostika 5 Diferenciální diagnostika 6 Léčba 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Reference

upravit Etiopatogeneze

Patofyziologickou podstatou všech AKS je intrakoronární trombóza nasedající na povrchově poškozený (ruptura, eroze, fisurace) aterosklerotický plát. V případě NAP je vzniklá obstrukce koronární tepny neúplná, nedochází tak k myokardiální nekróze.

Mezi příčiny NAP řadíme:^[2][3][4]

• neokludující trombózu nasedající na nestabilní aterosklerotický plát;
• progredující aterosklerotický proces;
• progredující neointimální hyperplazii se vznikem restenózy;
• fokální spazmus epikardiální koronární tepny (Prinzmetalova AP);
• zánět stěny koronární tepny;
• řadu extrakardiálních mechanismů (tachykardie, thyreotoxikóza, horečka, anémie, hypoxémie, hypotenze).

upravit Klinické formy a klasifikace

Klinické formy NAP[2] 1 klidová AP – manifestuje se v klidu, většinou trvá déle než 20 minut 2 nově vzniklá AP – minimálně III. třídy CCS 3 zhoršená stávající AP – minimálně na III. stupeň CCS 4 poinfarktová AP

Klasifikace stupně AP podle CCS (Canadian Cardiovascular Society)[1][2] CCS I AP jen při velké námaze, při sportovních aktivitách, rychlé nebo dlouhotrvající zátěži CCS II AP při chůzi do kopce, pacient vyjde bez bolest/zastavení do 1. patra a výše CCS III AP i při chůzi po rovině, pacient nevyjde bez bolesti/zastavení do 1. patra CCS IV AP při chůzi po bytě, klidové stenokardie

upravit Klinické příznaky

Pacienti udávájí tlakovou/svírající/pálivou bolest na hrudi, bolest může vystřelovat do krku, dolní čelisti, horních končetin, zad i do břicha. Dále může být přítomna úzkost, nevolnost, zvracení, pocení, závrať, pocit na omdlení, pocit dušnosti.

upravit Diagnostika

• Anamnéza: rizikové faktory (kouření, hyperlipoproteinémie, DM, hypertenze)?, pozitivní rodinná anamnéza?, ICHS?, prodělaný IM?, námahová AP?, koronární angioplastika?, intrakoronární stent?, aortokoronární bypass? jiná onemocnění? trvalá medikace? alergie?.^[4][2]
• Fyzikální vyšetření: většinou v normě. Může být přítomna tachykardie a zvýšený krevní tlak (aktivace sympatiku).^[4]
• EKG: deprese úseku ST, inverze vlny T, nově vzniklá A-V blokáda?, nově vzniklá raménková blokáda?. Mimo anginózní záchvat bývá EKG zcela normální. Je-li EKG obraz normální i při anginózním záchvatu, svědčí to většinou proti NAP (ev. proti akutní ischémii).^[4]
• Biochemické markery myokardiální nekrózy: jsou při NAP negativní (při NAP nedochází k nekróze myokardu).^[4][1]
• Selektivní koronarografie: by měla být provedena u všech pacientů s NAP. U hemodynamicky stabilních ji provádíme časně, tj. do 48–72 hodin. U hemodynamicky nestabilních ji provádíme okamžitě. Na diagnostickou koronarografii může navázat PCI (perkutánní koronární intervence) nebo CABG (coronary artery bypass grafting).^[1][2]

upravit Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit jiné přičiny bolesti na hrudi (STEMI, NSTEMI, ischémie nekoronárního původu, disekce aorty, aneuryzma aorty, perikarditida, myokarditida, plicní embolie, pneumothorax, vertebrogenní algický syndrom apod.).^[5][4]

upravit Léčba

Pacienta s NAP je nutno hospitalizovat na jednotce intenzivní péče s trvalým monitoringem vitálních funkcí a EKG (nejlépe na koronární jednotce).

Iniciální léčba pacienta s AKS. Převzato z [2].
kontinuální monitoring vitálních funkcí a EKG
zavedení i.v. kanyly
podání kyslíku 4–8 l/min
natočení 12-ti svodového EKG
odběr krve pro stanovení markerů myokardiální nekrózy
analgosedace (opiáty)
ASA 500 mg i.v./200–400 mg p.o.
heparin 5000 j i.v./enoxaparin 1 mg/kg s.c./i.v.
klopidogrel 300 nebo 600 mg i.v. (zvážit inhibitory IIb/IIIa)
metoprolol i.v. dle klinického stavu

• Antitrombotická léčba: ASA, clopidogrel, IIb/IIIa inhibitory.
• Antikoagulační léčba: heparin, nízkomolekulární heparin.
• Antiischmemická léčba: β-blokátor (metoprolol), nitrát, blokátor kalciového kanálu (amlodipin, felodipin).
• Statin.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Angina pectoris
• Prinzmetalova angina pectoris
• Infarkt myokardu
• Ischemická choroba srdeční

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c d} ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.
2. ↑ ^{a b c d e f g} BĚLOHLÁVEK, J a M ASCHERMANN. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu akutních koronárních syndromù bez elevací ST úseků na EKG. Cor et Vasa [online]. 2008, roč. 50, vol. Suppl, s. 1S7–1S23, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/141_aschermann_supl.pdf>. ISSN 1803-7712. 
3. ↑ ASCHERMANN, Michael. Doporučení k diagnostice a léčbě nestabilní anginy pectoris - revize 2002. Cor et Vasa [online]. 2002, roč. 44, vol. 7-8, s. K123–K143, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=86>. ISSN 1803-7712. 
4. ↑ ^{a b c d e f} GREGOR, P a R JIRMÁŘ. Nestabilní angina pectoris. Kardiofórum [online]. 2003, roč. 2, vol. -, s. 13-15, dostupné také z <http://www.kardiologickeforum.cz/pdf/kf_03_02_02.pdf\>. ISSN 1801-7606. 
5. ↑ HRADEC, Jaromír a Jiří SPÁČIL. Vnitřní lékařství. Svazek II, Kardiologie, angiologie. 1. vydání. Praha : Galén : Karolinum, 2001. ISBN 80-7262-106-8.