Neutropenie u dětí

Obsah 1 Proliferace a zrání neutrofilních granulocytů 2 Úloha neutrofilních granulocytů 3 Klinické projevy neutropenie 4 Příčiny neutropenie 5 Vyšetření 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Externí odkazy 6.3 Reference 6.4 Použitá literatura 6.5 Doporučená literatura

Neutropenie je definována jako pokles absolutního počtu neutrofilů: celkový počet leukocytů × (% neutrofilů + tyčí) > než 2 standardní odchylky od průměrné hodnoty pro věk. Z klinického hlediska rozlišujeme mírnou neutropenii (absolutní počet neutrofilů 1000–1500/μl), středně těžkou (500–1000/μl) a těžkou (< 500 μl). U dětí ve věku 14 dnů až 1 rok jsou hraniční hodnoty nižší (1000/μl je dolní hranice normy).^[1]

Neutropenie je u dětí obvyklým nálezem. Etiologie:

• infekční – přechodná neutropenie během virové či bakteriální infekce
• onkologická
• autoimunitní
• hereditární

upravit Proliferace a zrání neutrofilních granulocytů

• odehrává se v kostní dřeni, trvá 8–14 dní

1. proliferace (mitotická fáze): myeloblasty → promyelocyty → myelocyty →
2. maturace (postmitotická fáze): → metamyelocyty → tyče (oboje schopny fagocytózy)

Zralé neutrofilní granulocyty jsou neustále uvolňovány do periferní krve (1-2×10⁹ buněk/kg/den). V krvi mají životnost 6–8 hodin, ve tkáních 1–2 dny. Polymorfonukleáry v krvi jsou zčásti cirkulující a zčásti marginální (ty adherují pomocí integrinových molekul k cévnímu endotelu).

Zrychlené vyplavování neutrofilních granulocytů z kostní dřeně do cirkulace (leukocytózu – neutrofilii) vyvolávají: adrenalin a noradrenalin, fragmenty komplementu (C3e, C3d), stresové hormony a infekce. Zánět (endotoxin) stimuluje i G-CSF (granulocytární kolonie stimulující faktor), který prodlužuje životnost a funkci neutrofilů.^[1]

upravit Úloha neutrofilních granulocytů

Neutrofilní granulocyty (mikrofágy, polymorfonukleáry, neutrofily) hrají ústřední úlohu v zánětlivé reakci. Zrají v kostní dřeni, odkud jsou uvolňovány do krve a tkání, kde plní první obranou linii hostitele. Vstupují do krve bez schopnosti návratu do kostní dřeně. Neutrofilní granulocyty mají schopnost rozeznat cizorodý materiál, migrovat přes cévní stěnu do místa zánětu, pohltit, usmrtit rozložit, nebo jinak zpracovat fagocytovaný obsah. V průběhu bakteriálního zánětu tvoří převážnou část všech leukocytů (leukocytózy). Aktivované neutrofily ve tkáních produkují chemotaktické faktory pro monocyty a lymfocyty, čímž zajišťují vstup těchto buněk do místa zánětu, kde vyvolají specifickou imunitní odpověď.

Posun doleva neboli nadměrné množství nezralých forem neutrofilů v periferní krvi obvykle provází neutrofilní leukocytózu. Těžkou bakteriální infekci provází také morfologické změny neutrofilů – přítomnost toxických granulací, Döhleho tělísek a vakuolizace. Například salmonelóza a brucelóza jsou charakterizovány vysokou leukocytózou a posunem doleva (až 60 %), které mají takřka diagnostický význam. Neutrofilie naopak nebývá u virových infekcí. Systémové infekce způsobené plísněmi, protozoa, rickettsiemi či spirochetami mohou být provázané neutrofílií.

V počáteční fázi zánětu může být přechodná neutropenie v důsledku přesunu periferních neutrofilů do marginální části. V prvním dnu zánětu se vyplavují převážně vyzrálejší formy granulocytů (tyče a metamyelocyty), při septickém průběhu někdy i myelocyty a myeloblasty.

Při déletrvající infekci dochází k neutropenii v důsledku vyčerpání většiny dřeňových zásob neutrofilů. (Tento jev může být mylně považován za ústup zánětu, proto pozor když ji provází výrazný posun doleva!)^[1]

upravit Klinické projevy neutropenie

• infekce sliznic (aftózní vředy, postižení periodontu)
• infekce kůže (vředy, abscesy, furunkuly, prodloužené hojení ran)
• lymfadenopatie
• perineální a perirektální záněty
• záněty středního ucha, bakteriální a mykotické pneumonie
• prolongované těžké neutropenie → život ohrožující infekce GIT a plic
• nejčastější původci infekcí: Staphylococcus aureus, gram-negativní bakterie (Pseudomonas aeruginosa)

• NENÍ zvýšené riziko parazitárních a virových infekcí^[1]

• CAVE! u pacientů s neutropenií chybí běžná reakce organismu na infekci – chybí horečka, tvorba hnisu, pyurie při infekci močových cest, granulocytární pleocytóza při meningitidě,…^[2]

upravit Příčiny neutropenie

• vrozené, získané (nejčastější) a iatrogenní
• získané:
  • infekční
  • neutropenie při hypersplenismu (retikuloendoteliální sekvestrace)
  • autoimunitní (novorozenecká aloimunitní neutropenie, SLE, Feltyho syndrom)
  • neutropenie zapříčiněná infiltrací kostní dřeně (leukemie, neuroblastom)
• iatrogenní:
  • léky indukovaná agranulocytóza (neutropenie): kyselina acetylsalicylová, indometacin, ibuprofen; chlorpromazin, klozapin, diazepam, imipramin, risperidon; karbamazepin, fenytoin, kyselina valproová; karbimazol; amiodaron, kaptopril, digoxin, furosemid, hydralazin, thiazidová diuretika, acyclovir, cefalosporiny, klindamycin, gentamicin, linkomycin, makrolidy, metronidazol, peniciliny, glukokortikoidy, mesalazin, sulfasalazin, omeprazol a další
  • neutropenie při imunosupresivní léčbě
  • neutropenie při cytotoxické léčbě
  • neutropenie při radioterapii
• vrozené (vzácné; léčba G-CSF či transplantací kostní dřeně):
  • onemocnění postihující všechny linie: aplastická anémie, amegakaryocytární trombocytopenie, Shwachmanův-Diamondův syndrom (KO: exokrinní insuficience pankreatu, nízká postava, metafyzární dysplazie, dřeňové selhání, riziko lekémie), Fanconiho anémie (KO: dysplastické palce, pancytopenie, další anomálie), dyskeratosis congenita (změny na nehtech, kůži a dentici)
  • choroby s porušeným vývojem erytrocytů: Diamondova-Blackfanova anémie (porucha erytropoézy, anomálie kraniofaciální a palce)
  • choroby s porušeným vývojem neutrofilů: těžká kongenitální Kostmannova neutropenie (dřeňová zástava maturace na úrovni promyelocytu), cyklická neutropenie (21denní cyklus s horečkou a slizničními defekty), glykogenóza Ib, Barthův syndrom
  • poruchy vezikulárního transportu: Chédiakův-Higashiho syndrom (defekt lyzosomálního štěpení; albinismus, dysfunkce NK a T-lymfocytů), Griscelliho syndrom typ II, syndrom Heřmanského-Pudláka typ II
  • choroby s porušeným vývojem megakaryocytů: TAR syndrom
  • Wiskottův-Aldrichův syndrom (porušený vývoj lymfocytů a maturace monocytů, ekzém, imunodeficit a trombocytopenie), retikulární dysgeneze, cartilage-hair hypoplazie, neutropenie s agamaglobulinémií či dysgamaglobulinémií^[1]

upravit Vyšetření

• klinický obraz, anamnéza (V jakém věku mělo dítě první infekci? Jak časté jsou infekce? Jak jsou vážné? Má dítě poruchu růstu? Jaké má stolice? Pozitivní rodinná anamnéza? Medikamentózní léčba?)
• krevní obraz + diferenciál
• retikulocyty
• Coombsův test
• ANA, anti-dsDNA – SLE
• antineutrofilní protilátky
• IgG, IgA, IgM
• subtypy lymfocytů
• vyšetření kostní dřeně
• DNA analýza (specifické mutace)
• snížený trypsinogen v séru, zvýšený obsah tuku ve stolici – Shwachmanův-Diamondův syndrom^[1]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Neutrofilní granulocyty

upravit Externí odkazy

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c d e f} MIHÁL, Vladimír. Neutropenie u dětí. Pediatrie pro praxi [online]. 2010, roč. 11, s. 87-91, dostupné také z <http://www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0494. 
2. ↑ MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 251. ISBN 978-80-247-2525-3.

upravit Použitá literatura

upravit Doporučená literatura