Ošetření novorozence po porodu

Narození živého dítěte je jeho úplné vypuzení nebo vynětí z těla matky, jestliže projevuje alespoň jednu ze známek života (dech, akce srdeční, pohyb) a má porodní hmotnost ≥ 500 g nebo < 500 g, přežije-li 24 hodin po porodu.

Obsah 1 Ošetření novorozence bezprostředně po porodu 2 Vyšetření novorozence po porodu 3 Laboratorní vyšetření novorozence 4 Péče o fyziologického novorozence v prvních dnech života 4.1 Močení 4.2 Stolice 4.3 Hormonální reakce 4.4 Váhová křivka, růst 4.5 Ošetřování pupku 4.6 Novorozenecký screening 4.7 Očkování proti TBC 4.8 Ultrazvuk ledvin 4.9 Oční vyšetření 4.10 Sledování kyčlí 4.11 Podávání vitaminů 4.12 Osifikace lebky 5 Odkazy 5.1 Související články 5.2 Zdroj 5.3 Reference 5.4 Literatura

upravit Ošetření novorozence bezprostředně po porodu

• přerušení pupečníku
  • ihned nebo po jeho dotepání
  • i u NNPH doporučeno min. 30s tepání pupečníku po porodu před jeho přerušením - snížení nutnosti podání transfúze
  • u donošených zlepšení porodní adaptace (krev z placenty a pupečníku se dostává do plicního oběhu) a v kojeneckém věku snížení rizik anémie (dotepání pupečníku doporučeno WHO pro rozvojové země jako jedna z metod prevence sideropenické anémie kojenců)

• porodník podá dítě matce - položí jej na nahé matčino břicho, ev.dětské sestře – ta ho převezme v rukavicích (plodová voda je infekční)
  • vzít do obou rukou, jednu do záhlaví, druhou kolem stehna, dobré je to vzít přes plenu (aby nevyklouzlo)
• přenos do boxu pro ošetřování dětí – nejlépe inkubátor otevřeného typu (teplo, bez průvanu, klidné místo)
  • odnášení novorozence od matky jen v případě potřeby resuscitace nebo jiných neodkladných zákroků (NNPH, nutnost odsátí dýchacích cest, vrozené vady), po porodu SC
  • vhodné, aby matka na ošetření novorozence viděla
• osušení novorozence
• ev. odsátí plodové vody z dýchacích cest (při odsátí je riziko bradykardie z podráždění nervus vagus): ústa - horní dýchací cesty, ev. nos, při aspiraci mekonia opakovaně včetně žaludku
• 30 s po porodu se hodnotí akce srdeční a dýchání – umělá plicní ventilace se zahajuje při bradykardii (AS < 100/min.) a apnoe či lapavém dýchání (podrobnosti viz kardiopulmonální resuscitace novorozence)
• 1., 5., 10. minutu po porodu se hodnotí skóre podle Apgarové – dýchání, akce srdeční, barva kůže, tonus, reakce na podráždění (0–10 bodů).
• identifikace novorozence (minimálně dvěma systémy dle porodnice)
• kontrola a definitivní podvaz pupečníku – porodník dělá jen provizorium (často jen peán)
  • pupečník nemá senzitivní inervaci
  • podvaz nejlépe něčím elastickým (gumičkou), protože pak během následného sesychání pupku nespadne
  • nesmíme nechat tampón s desinfekcí na kůži!!! – riziko vzniku popáleniny II. stupně!, neužíváme jodové dezinfekce
• podpora matky v prvním kontaktu s dítětem
• podpora breast crawl (samopřisátí), tj. dítě se reflexně plazí k prsu (bradavka je tmavá, tedy dobře vidět), ochutnává si pěstičku (plodová voda s obsahem oxytocinu voní a chutná stejně jako bradavka), novorozenec začíná slinit, ochutnávat pěst a bradavku, hledací pohyby hlavou, samo se přisaje – ideální podmínky nemedikovaný porod a nepřerušovaný kontakt (některé děti se přisají do 30min, některé až po několika hodinách)
  • nelze-li samopřisátí, pak novorozenci s přisátím pomůže novorozenecká sestra*po celou dobu nutná péče o teplotu dítěte - přikrytí nahřátými plenami, dekou, ev. teplomet
• kredeizace: O-Septonex
• prevence krvácivé nemoci: Kanavit i.m. – až po proběhlé adaptaci (tj. do prokrveného svalu), cca 2-6 hodin po porodu (alternativně Kanavit p.o.)

• měření a vážení novorozence - až po prvním sání je vhodnější než před
  • porodní hmotnost (PH) – vážíme netto – odečteme hmotnost pleny – je to přesný údaj (čistá váha)
  • porodní délka (PD) – určujeme pomocí bodymetru („korýtka“), je to méně přesné než určení hmotnosti, šetrně natáhneme nožky, u polohy koncem pánevním délku neměříme (není vhodné násilně narovnávat nožky)

• zabalíme do plen, oblečení, zavinovačka atd.
• pokud je dítě s matkou na sále, pak kontrola á 15 min. - pro riziko SIDS a S-ALTE

• bonding (nalepení, slepení) - fyziologický proces navazování vztahu novorozence a matky, po porodu podpořen výraznými hormonálními vlivy (nejvyšší hladiny oxytocinu, endorfinů a endogenních opioidů), nutná podpora i ze strany zdravotníků (nepřerušovaný kontakt, ev. jen minimální odloučení na nevyhnutné výkony (KPR)), klid, intimita, podpora vztahu matky (ev. i otce) a novorozence

upravit Vyšetření novorozence po porodu

• každého novorozence vyšetřuje lékař
• vyšetření musí být rychlé, aby novorozenec neprochladl
• zhodnocení anamnézy s cílem odhadnout rizika pro novorozence
• klasifikace novorozence (podle gestačního věku a porodní váhy)
• zhodnocení poporodní adaptace (skóre podle Apgarové)
• porodní poranění
• celkový stav novorozence (postura, tonus, prokrvení, trofika, malformace,..)
• kůže (prokrvení? hematomy? petechie? hemangiomy?)
  • „stagnační cyanóza“ – krvácení do kůže po porodu
• srdeční akce – tepová frekvence 120–140/min., puls nebývá zcela pravidelný
• dýchání – eupnoe, pravidelné dýchání (bez apnoických pauz), dechová frekvence 40–60/min.
• hlava – nejčastěji je dolichocefalická, může být přítomen caput succedaneum či kefalhematom
  • velká fontanela (velikost, v úrovni, nad či pod)
  • ústní dutina, patro (celistvé?), gingivy (epulis?, neonatální zoubky?)
• zlomenina klíční kosti – je subperiostální (vrbového proutku), zapraská pod prstem při zatlačení (krepitace)
• palpace bříška – rezistence?
  • játra mají být po porodu pár cm pod žebry, slezina nemá být hmatná
• kontrola plosek nohou, prstů (počet), orientační vyšetření kyčlí, kontrola genitálu (testes sestouplá?)
  • přenášené dítě – odlupuje se dermis z chodidel, rýhy po celém chodidle (ne jen u prstíků)
  • pozor! – sestouplá varlata nejsou u chlapců znak donošenosti, můžou být i u NNPH, hlavní je rýhování skrota
• vyšetření páteře (uzavřená?) a anální krajiny (koccygeální sinus?)
  • rozštěp páteře – často v bedrech – jsou tam často pigmentace a chloupky
• mekonium – černé, nesmrdí

upravit Laboratorní vyšetření novorozence

• odběr pupečníkové krve (z pahýlu od placenty, ne od plodu);
  • ABR – není to povinné, ale je to vhodné, hlavně při podezření na perinatální asfyxii
    • jak z umbilikální arterie tak ze žíly (Cave! vyšší pO₂ je v žíle!);
    • nejdůležitější je pH z artérie (jde z aorty plodu);
    • novorozenec vydrží mnohem vyšší acidózu než dospělý;
• u všech novorozenců povinně: sérologie syfilis (TPHA+RRR);
• u GBS pozitivních či nevyšetřených matek (Streptococcus agalactiae v pochvě), u kterých nebyla dostatečná intrapartální chemoprofylaxe (Penicilin G i.v. každé 4 hodiny až do porodu) a nejsou přítomny rizikové faktory se doporučuje zvýšená observace novorozence po dobu 48 hod. (monitorování akce srdeční, dechu, teploty v intervalech ne delších než 3 hod.). Pokud je navíc přítomen některý z rizikových faktorů (febrilie matky při porodu, předčasný odtok plodové vody déle než 18 hod., gestační týden 35 a méně, předchozí dítě s GBS infekcí, GBS bakterurie v těhotenství), doporučuje se zvýšená observace novorozence po dobu 48 hod., vyšetření (KO + diff., CRP, hemokultura do 12 hod. po porodu) a terapie při klinických nebo laboratorních známkách infekce. Při porodu císařským řezem nejsou nutná žádná opatření v případě, že nedošlo k porušení plodových obalů a odtoku plodové vody před císařským řezem a porod nezačal.^[1]
• u novorozenců diabetických matek se monitoruje glykemie;
• u matek krevní skupiny 0 nebo Rh negativních je možné stanovit z krve dítěte ABO a Rh systém novorozence, Coombsův test, bilirubin, ačkoli novorozenec nemůže mít prenatální jádrový ikterus, protože bilirubin prochází přes placentu do matky.

upravit Péče o fyziologického novorozence v prvních dnech života

• dokumentace – zápis do porodní knihy (podle které se dělá hlavní zápis do matriky a r. č.) atd.
• přiložení novorozence k prsu
• podání vitaminu K (Kanavit®)^[2]

upravit Močení

• novorozenci často poprvé močí již po porodu, ale je ještě v normě, pokud se vymočí do 48 hod. po porodu (92 % novorozenců močí do 24 hod., 99 % do 48 hod. po narození)
• objem vyloučené moči je 50–150 ml/kg/den^[3]
• v prvních dnech je diuréza malá, později stoupá s přísunem potravy
• případné příčiny oligurie (méně než 1 ml moči/kg/hod.) – obstrukční ureteropatie, infekce, dehydratace, …

upravit Stolice

• smolka – černá, vazká
  • odchází v 94 % do 24 hod. po narození (v 99 % do 48 hod.)
  • opožděný odchod smolky bývá provázen příznaky – vzedmuté břicho, zvracení, …
• s nástupem kojení – tzv. přechodná stolice – zelenočerná, řidší
• stolice plně kojeného – žlutá, řidší (jako „míchaná vajíčka“)
  • frekvence je variabilní (od 10krát za den po jednou za 10 dní, …)
• novorozenci na umělé výživě mají stolici zelenou (zelená značí přítomnost redukujících látek)
  • měli by mít stolici denně

upravit Hormonální reakce

• u některých donošenců můžeme pozorovat hormonální jevy dané vlivem mateřských estrogenů, progesteronu a prolaktinu
  • reakce prsní žlázy (Halbanova reakce) – přechodné zduření žlázy, někdy i se sekrecí
  • nebo může dojít k hlenovému výtoku z pochvy děvčátek (příp. i ke krvácení)
• obě afekce se upraví bez léčby

upravit Váhová křivka, růst

• růst hodnotíme podle několika parametrů: tělesná délka, hmotnost, obvod hlavy, obvod hrudníku – vyhodnocujeme podle percentilových grafů
• průběh váhové křivky je typický:
  • poporodní váhový pokles (10–15 %) – maximum kolem 4. dne života
  • porodní hmotnosti dosáhne dítě asi 10. dne
  • týdenní přírůstek v prvním půlroce je asi 100–200 g

upravit Ošetřování pupku

• je důležité v prevenci omfalitidy a šíření infekce touto cestou;
• po porodu se podvázaný pupeční pahýl překrývá sterilním mulovým čtvercem;
  • pahýl se buď 3.–4. den chirurgicky snese (tak je to zvykem v Česku) – má to lepší kosmetický efekt;
  • nebo se nechá zaschnout a spontánně odpadnout;
• pupeční pahýl či pupek se ošetřuje lokálním desinficiens (lihem, Framykoinovým zásypem, Cutaseptem, chlórhexidinem, 98 % alkoholem; nedoporučují se jodové preparáty).

upravit Novorozenecký screening

• odběr suché kapky krve na screeningovou kartičku
• screening hyperfenylalaninémií a fenylketonurie, kongenitální hypotyreózy, kongenitální adrenální hyperplazie, cystické fibrózy a dalších dědičných metabolických poruch

upravit Očkování proti TBC

• od listopadu 2010 se neprovádí očkování proti TBC povinně, je výhradně určeno dětem vystaveným zvýšenému riziku tuberkulózy

upravit Ultrazvuk ledvin

• na některých pracovištích se provádí USG ledvin a močových cest jako screening vrozených vývojových vad uropoetického traktu

upravit Oční vyšetření

• vyšetření reflexu očního pozadí (tzv. červený reflex) pomocí oftalmoskopu jako screening vrozené katarakty

upravit Sledování kyčlí

• cílem je odhalit vrozenou luxaci a příp. včas zahájit její léčbu
• vyšetření metodou trojího síta (3 po sobě jdoucí kontroly):
  • první vyšetření: v 1. týdnu života, tj. ještě v porodnici – provádí ho pediatr (klinické vyšetření) nebo ortoped (vč. UZ)
  • pokud není první ultrazvukové vyšetření provedeno ihned v porodnici, tak se posouvá do 2. – 3. týdne věku
  • druhé vyšetření: v 6. – 9. týdnu – UZ vyšetření dětským ortopedem
  • třetí vyšetření: v 12. – 16. týdnu – dtto
• novorozence nestahujeme do zavinovaček, vhodné jsou jednorázové pleny
• ohroženější jsou děti rozené koncem pánevním – dáváme abdukční balení (2–3 pleny na třetinu složené)

upravit Podávání vitaminů

• vitamin K – podáváme jako prevenci krvácivé choroby novorozence
  • 1 mg i.m. (Kanavit® 1 mg = 0,1 ml) nebo
  • 2 mg p.o. (1 kapka = 1 mg), u plně kojených nutno 1× týdně opakovat 1 mg p.o. do stáří 10–12 týdnů věku^[2]
• vitamin D (Vigantol® či Infadin®) – donošeným novorozencům podáváme 1 kapku denně, nedonošeným 2 kapky denně, kojencům a dětem 1–2 kapky denně od 2. týdne života min. po dobu 1 roku (u dětí narozených na podzim či v zimě až do jara). 1 kapka obsahuje 500 IU vitaminu D3.
  • lze ho podávat i parenterálně (Calciferol® i.m.)

upravit Osifikace lebky

• zdravý donošenec má otevřenou velkou fontanelu, švy nejsou srostlé
• velká fontanela se uzavírá do 12.–18. měsíce života
• malá (pokud byla otevřena) se uzavírá do 2–4 měsíců

upravit Odkazy

upravit Související články

• Kardiopulmonální resuscitace novorozence
• Charakteristika novorozeneckého období

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

upravit Reference

1. ↑ MACKO, J a J ZACH. DOPORUČENÉ POSTUPY ČESKÉ NEONATOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI : POSTUP PÉČE O NOVOROZENCE STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GBS) NEGATIVNÍCH, POZITIVNÍCH NEBO NEVYŠETŘENÝCH MATEK [online]. ©2008. [cit. 2011-11-24]. <http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2008-16/?pdf=10>.
2. ↑ ^{a b} Česká neonatologická společnost České lékařské společnosti J.E.Purkyně. Prevence krvácení z nedostatku vitaminu K (krvácivé nemoci novorozenců) : Doporučené postupy v neonatologii [online]. ©2010. [cit. 2010-10-26]. <http://www.neonatologie.cz/fileadmin/user_upload/Doporuceni_CNEOS/Vitamin_K_2010.pdf>.
3. ↑ MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 3. ISBN 978-80-247-2525-3.

upravit Literatura

• HRODEK, O a J VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. 767 s. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, M, et al. Pediatria, zv. I a II. 1. vydání. Košice : Satus, 1998. ISBN 80-967963-0-5.

• LEBL, J, K. PROVAZNÍK a L. HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2003. 248 s. ISBN 80-7262-207-2.