Onemocnění jícnu

Obsah 1 Refluxní choroba jícnu 1.1 Klinický obraz 1.1.1 symptomatologie jícnová 1.1.2 symptomatologie mimojícnová 1.2 Diagnostika 1.3 Komplikace 1.4 Léčba 2 Korozivní ezofagitida 3 Hiátové hernie 3.1 Typy hernie: 3.2 Klinické příznaky a diagnostika: 3.3 Diagnostika 3.4 Léčba 4 Achalázie 4.1 Klinický obraz a diagnostika 4.2 Diagnostika 4.3 Léčba 5 Divertikly 5.1 Diagnostika 5.2 Léčba 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Reference

upravit Refluxní choroba jícnu

Refluxní choroba jícnu je onemocnění způsobené patologickým gastroezofageálním refluxem. Její nejčastější komplikací je poškození sliznice jícnu (refluxní ezofagitida).

Gastroezofageální reflux (GER) je proniknutí žaludečního obsahu do jícnu. K epizodám krátkodobého GER dochází běžně. Patologickým se stává, pokud vyvolává obtíže a/nebo zánětlivé změny sliznice jícnu.^[1]

upravit Klinický obraz

upravit symptomatologie jícnová

• pyróza ("pálení žáhy"; pálení za sternem pohybující se od epigastria k manubriu sterna, nejčastěji po jídle, v horizontální poloze nebo v předklonu)

• regurgitace (vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst)
• dysfagie (obtížné polykání), odynofagie (bolest při polykání za sternem) – známky těžkého postižení jícnu,
• záchvatovité slinění
• globus (pocit cizího tělesa v krku)
• bolest na hrudníku

upravit symptomatologie mimojícnová

• sucho v krku, bolest v uších, zápach z úst
• chrapot, laryngitidy, opakované plicní infekce
• dráždění vagu (bradykardie, bronchokonstrikce).^[2]

upravit Diagnostika

• Zlatým standardem je endoskopické vyšetření (ezofagoskopie) s biopsií
  • hodnotí se makroskopické a mikroskopické změny.
• 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie
  • validní a spolehlivá ke stanovení kyselého či zásaditého refluxu, jeho časové souvislosti s příznaky.
• Jícnová manometrie
  • podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie.
• RTG pasáž jícnem (ezofagogram)
  • užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie); není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER.
• Další prováděná vyšetření: scintigrafie stravou značenou ^99mTc, perfusní test.
• Diagnostický terapeutický test (14 dní podávání omeprazolu, vymizení symptomů potvrzuje diagnózu).

upravit Komplikace

• stenóza jícnu, Barrettův jícen (a následně adenokarcinom), vřed jícnu.^[1]

upravit Léčba

1. režimová opatření – redukce tělesné hmotnosti, omezení zvyšování nitrobřišního tlaku, zákaz kouření, dietní omezení (nedráždivá stravu s vyloučením alkoholu, tučných jídel, sladkého kynutého pečiva, čokolády, kávy, peprmintu; menší porce; nejíst před ulehnutím)
2. farmakoterapie – H₂-blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol), prokinetika (metoklopramid, domperidon, itoprid), antacida
3. chirurgická léčba – fundoplikace podle Nissena.^[1]

upravit Korozivní ezofagitida

• poleptáním jícnu kyselinami / louhy (omyl, sebevražda); alendronát (th. osteoporózy) → lokalizované poleptání při uváznutí tbl.
• poleptání povrchové (zředěný roztok) x hlubší (nekrotické vředy s rizikem perforace, hojí se strikturami)
• terapie: neutralizace (mléko aj.), v těžkých případech opiáty, protišoková th., ATB; endoskopická dilatace stenózy^[1]

upravit Hiátové hernie

• přesun kardie a/nebo části žaludku z peritoneální dutiny do mediastina esofageálním hiatem;
• do mediastina se dostává gastroesofageální junkce, žaludeční fundus nebo fundus i s gastroesofageální junkcí;
• extrémním případem je dislokace celého žaludku do mediastina (tzv. upside-down stomach, kdy kardie a pylorus zůstávají v dutině břišní);
• žaludek (a jiné nitrobřišní orgány) se mohou dislokovat do mediastina nebo pleurální dutiny i při těžkých úrazech – jde o nepravé kýly (výhřezy), jejichž brankou je traumatická ruptura bránice.

upravit Typy hernie:

• skluzná kýla (par glissement) – nejčastější, velice častá u starých lidí. Jedná se o nepravou kýlu, chybí kýlní vak. Do mediastina se dostává gastroesofageální junkce, hlavní komplikací je gastroesofageální reflux;
• paraezofageální kýla – vzácná, častější je smíšená forma. Do mediastina přechází žaludeční fundus, junkce zůstává v peritoneální dutině. Komplikací jsou venostasa s krvácením a vznikem vředu až strangulace s nekrosou stěny a perforací, obstrukce s poruchou pasáže a útlak nitrohrudních struktur (srdce, plíce). Čistá paraesofageální kýla bývá přítomna u vrozené vady hiatus communis – společný průchod jícnu a aorty bránicí;
• smíšená kýla – do mediastina se dostává žaludeční fundus i s gastroesofageální junkcí při zachovalém Hisově úhlu.

upravit Klinické příznaky a diagnostika:

• obtíže při polykání, tlak za sternem, bolest v epigastriu (při strangulaci), zvracení (při poruchách pasáže), pálení žáhy u skluzné nebo smíšené hernie, chronická anemisace při krvácení.

upravit Diagnostika

• RTG (polykání KL – určí typ kýly), endoskopie (průkaz esofagitidy – gastroesofageální reflux, jinak indikována pH-metrie).

upravit Léčba

• konservativní léčba spočívá v podávání H2-blokátorů u gastroesofageálního refluxu.

• chirurgická léčba zahrnuje reposici žaludku, resekci nebo ponechání kýlního vaku, uzávěr kýlní branky (hiatorhafie), event. fixace fundu k bránici (fundopexe – může být použito i k uzávěru defektu) a přední žaludeční stěny ke stěně břišní (gastropexe), u gastroesofageálního refluxu je indikována fundoplikace dle Nissen-Rossettiho^[2]

upravit Achalázie

1. krční (krikofaryngeální) – porucha relaxace horního jícnového svěrače při polykání
2. esofagokardiální – úbytek peristaltiky a neschopnost relaxace dolního jícnového svěrače při polykání

• podkladem achalasie je neuromuskulární porucha (na úrovni n. vagus nebo ve svalovině jícnu), spojená s úbytkem buněk v plexus myentericus a hypertrofií svaloviny, zvyšování intraluminálního tlaku může vést ke vzniku pulsních divertiklů nad svěrači

upravit Klinický obraz a diagnostika

• dysfagie horního (krční achalasie) nebo dolního typu (esofagokardiální achalasie), regurgitace, aspirace

upravit Diagnostika

• RTG pasáží KL a jícnová manometrie,
• podle RTG nálezu se rozlišují 4 stádia:

1. – poruchy motility bez dilatace jícnu, zvýšení klidového tonu dolního svěrače
2. – postupná dilatace jícnu, úbytek peristaltiky
3. – jícen se esovitě prověšuje, stává se z něj atonický vak kladoucí se na P bránici
4. – dolichomegaesofagus

upravit Léčba

• konservativní – podávání BVK
• endoskopická – injekce botulotoxinu do dolního jícnového svěrače, balonková dilatace
• chirurgická – myotomie dolního nebo horního svěrače, při neúspěchu myotomie resekce a náhrada jícnu^[2]

upravit Divertikly

• divertikl – výchlipka dutého orgánu, může být:
• pravý (tvořen všemi vrstvami stěny)
• nepravý (sliznice a submukosa vychlipující se skrze svalovinu)
• trakční (vznikající zevním tahem)
• pulsní (vznikající zvýšením intraluminálního tlaku)
• Zenkerův divertikl – pulsní pravý divertikl (často se traduje, že je nepravý – mikroskopické studie ukazují opak) vychlipující se mezi pars thyropharyngea a cricopharyngea musculus constrictor pharyngis inferior, vzniká při krční achalasii (zvýšený tonus horního jícnového svěrače), klinicky horní dysfagie s regurgitací, foetor ex ore, vyklenutí na krku při polknutí, možnost aspirace obsahu s bronchopneumonií
• parabronchiální divertikl – trakční pravý divertikl v oblasti bifurkace trachey – vzniká tahem za stěnu jícnu jizevnatým zánětlivým procesem mediastinálních uzlin, klinicky se většinou neprojevuje, až při velkých rozměrech může působit obtíže tlakem na okolí
• epifrenický divertikl – pulsní divertikl vzniklý při achalasii (hypertonus dolního jícnového svěrače), klinicky dysfagie

upravit Diagnostika

• RTG pasáž KL jícnem, manometrie (posouzení achalasie), endoskopie pouze doplňkový význam

upravit Léčba

• operační, činí-li divertikl potíže – u větších divertiklů resekce a sutura stěny, menší lze ponechat nebo zanořit, důležitá je léčba příčiny – u achalasie (nutná jícnová manometrie – provádí se myotomie u Zenkerova divertiklu s hypertonem horního svěrače a u epifrenického s hypertonem dolního jícnového svěrače)
• po operaci je třeba podávat ATB (možnost vzniku mediastinitidy pro hnilobné procesy probíhající ve stagnujícím obsahu divertiklů), u operace Zenkerova divertiklu se může vyskytnout paresa nervus laryngeus recurrens^[2]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Gastroezofageální reflux (pediatrie)

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c d} KLENER, Pavel, et al. Vnitřní lékařství. 3. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 558. ISBN 80-7262-430-X.
2. ↑ ^{a b c d} PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 03-22-2010]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/GE.doc>.