Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách
Z WikiSkript
Hodnoceno 2x, počet editací 9, počet autorů 7
Děkujeme za Vaše hodnocení (3★)
Obsah |
upravit Punkce žlučníku
- Indikuje se stále méně často.
- Provádí se diagnosticky nebo terapeuticky.
- Peroperačně nebo laparoskopicky.
- Diagnostika – odběr materiálu na kultivaci, aplikace kontrastu pro cholecystocholangiografii.
upravit Cholecystotomie
- Dnes se prakticky neprovádí.
- Od odstranění kaménků ze žlučníku u cholelitiázy.
upravit Cholecystostomie
- Když je potřeba drenovat žlučník navenek (akutní pankreatitida, těžký zánět).
- Je-li třeba provést co nejrychlejší výkon pro celkový stav pacienta.
- Po odstranění kamenů a ověření průchodnosti ductus cystikus – založíme silnější drén, fixovaný vodotěsně tabákovým stehem do cholecystostomie.
upravit Cholecystektomie
Podrobnější informace o laparoskopické cholecystektomiii a současných trendech naleznete zde.
- Poprvé provedena v r. 1882 v Berlíně, u nás poprvé prof. Maydl (1891).
- Šikmý nebo transrektální řez v pravém podžebří, příp. z horní střední laparotomie.
- Volíme postup antegrádní nebo retrográdní:
- Retrográdní postup:
- Po nastřižení peritonea u krčku vypreparujeme a. cystica, podvážeme, protneme,
- to samé provedene s ductus cysticus,
- žlučník uvolníme z lůžka směrem k fundu (tedy retrográdně – jdeme odzadu dopředu).
- Antegrádní postup – žlučník uvolňujeme ve směru opačném – od fundu ke krčku, až nakonec ligujeme ductus a arterii.
- Nad lůžkem sešijeme peritoneum, k lůžku založíme dren (odvod žluči z aberantních žlučovodů, výpotek, krev).
- V cystiku necháváme kanylu k diagnostice průchodnosti cest a papily.
upravit Urgentní cholecystektomie
- Při známkách progrese zánětu, peritonitidy.
- Jde o život zachraňující výkon.
upravit Akutní cholecystektomie
- Do 72 h po začátku onemocnění.
- Předcházíme jí možným komplikacím vedoucím z urgentní operace.
- Úmrtnost je malá, nepřesahuje 1 %.
- Nebezpečí je u akutní exacerbace chronického zánětu – okolí je celé posrostlé a je nebezpečí poranění důležitých struktur v oblasti lig. hepatoduodenale (v. portae, a. hepatica, choledochus).
- Obvykle se navíc jedná o staré lidi nepřipravené k operaci.
- Musí se tedy dobře zvážit – musí být dobré vybavení a personál – nutný je rtg, příp. peroperační sonograf.
upravit Odložená cholecystektomie
- Oezi devátým a dvanáctým dnem po začátku onemocnění při jedné hospitalizaci.
- Mezi 3. a 9. dnem nemá cenu operovat, protože je okolí žlučníku postižené zánětem, poslepované s okolními orgány a operatér by se obtížně orientoval; v tomto období se operuje jen urgentně.
- Předchází opakovaným exacerbacím a opakovaným hospitalizacím.
upravit Plánovaná (pozdní) cholecystektomie
- Nejdříve za 3 týdny při další hospitalizaci.
- Ve stádiu – „v klidu“ na „vychladlém“ žlučníku.
upravit Choledochotomie
- Podélné proříznutí choledochu.
- Lze provést kdekoli, nejčastěji supraduodenálně (choledochus má čtyři úseky – část intamurální, část pankreatickou, část za duodenem a část nad duodenem).
- Můžeme ohledat žlučovody sondou, kleštěmi, lžičkou, endoskopem
- Uzávěr provádíme vstřebatelným materiálem – buď primárně (prostě zašijeme) nebo častěji tam šoupneme T-dren (Kehrova drenáž).
- Drenáž povoluje odtok žluči po operaci, kdy je spazmus papily, za několik dní se dren prostě tahem vytáhne.
- Tou dírkou sice bude nějaká žluč vytékat, ale srůsty, které vznikly kolem T-drenu, nedovolí dostat se někam dál… do 24 h se to spontánně uzavře.
upravit Papilotomie a papilosfinkterotomie (PT + PST)
- Provádí se transduodenálně, po uvolnění dvanátníku jako ERCP (endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie), na zavedené sondě choledochotomií.
- Pokud nastřihneme asi 0,5 cm – papilotomie.
- Pokud nastřihneme víc, protneme i sval – papilosfinkterotomie.
- Neměl by se nikdy protnout celý svěrač – může pak docházet k refluxu a k cholangitidám, které jsou obtížně léčitelné.
upravit Divulze (dilatace) papily
- Pozánětlivé či posttraumatické zúžení papily.
- Lze rozšířit sondami postupně zvětšujícími průměr.
upravit Anastomózy
- Anastomózy žlučníku a žlučovodů:
- Při maligním uzávěru dolní části žlučovodů, dočasné řešení při ikteru před radikálním výkonem.
- Žlučník nebo žlučovod napojíme na GIT (pars horizontalis duodeni, antrum žaludku, střevní klička).
- Pokud je indikací benigní onemocnění volíme napojení na Rouxovu anastomózu, abychom předešli cholangoitidám.
- Anastomózy hilové:
- Mezi zbytkem ductus hepaticus communis a exkludovanou kličkou dle Rouxe.
- Při nutnosti resekovat žlučovod.
- Výkon technicky náročný, časté komplikace a nutné reoperace.
- Anastomózy intrahepatální – jako únik v nouzi, při nádorem jaterního hilu.
- Střevní klička vpravo nebo žaludek vlevo našijeme na klínovitě seřízlou část okraje jater.
- Přetlakem v játrech se často ty odtokový žlučovody dilatují a těmi se to pak drenuje do GIT.
- Plastiky žlučovodů – když je zúžení, nejčastěji po iatrogenních lézích.
- Místo stenózy protneme podélně a sešijeme příčně, musíme pod ni vytvořit endoplastiku, kterou tam umístíme transpapilárně a pak vyjmeme asi po půl roce.
upravit Odkazy
upravit Zdroj
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 5.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
