Předoperační a poopereční péče (pediatrie)

Obsah 1 Patofyziologie 2 Premedikace 2.1 Anticholinergika 3 Plánovaná operace 4 Neplánovaná urgentní operace 5 Množství tekutin po operaci 6 Pooperační komplikace 6.1 Ventilační problémy 6.2 Oběhové problémy 6.3 Poruchy CNS 6.4 Poruchy GIT 6.5 Jiné problémy 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Zdroj

upravit Patofyziologie

Každá anestezie a operace vyvolá ve vnitřním prostředí stresovou odezvu. Po operaci je 3–5 dní generalizovaná neurohumorální reakce → vzestup kortizolu, katecholaminů, reninu, aldosteronu a ADH. Zvýšené hladiny uvedených hormonů způsobují elevaci TK, oligurii, retenci Na a vody a mobilizaci glykogenu s následnou hyperglykémií. Zpět na původní úroveň se hormony dostávají 5. den, potom přechodně do negativních hodnot.

Harmonogram patofyziologické reakce na operaci/anestezii:

• 2–4 dny trvá kortikoadrenergní fáze → retence natria a vody;
• další 2–3 dny klesá sekrece kortikoidů → vzestup výdeje Na a Cl;
• další 2–3 dny začíná spontánní anabolismus → normalizuje se poměr kalia a dusíkatých látek v moči (2:1);
• po 10. dnu je již anabolismus rozvinutý, dochází k akumulaci tuku.

V první pooperační fázi je při retenci vody oligurie. V další anabolické fázi se mobilizuje voda a ionty z intersticia, vzniká hypervolemie → zdravé ledviny zvýší diurézu, zvyšuje se koncentrace i množství vylučovaného Na. Pokud ledviny nejsou v pořádku, je pacient hypervolémií ohrožen. V ECT vzniká nedostatek K, Ca. Ustupují acidifikační děje a může váznout uvolňování kyslíku z vazby na Hb. Nutno omezit parenterální přívod vody, Na a hradit deficit K a Ca.

upravit Premedikace

Premedikací rozumíme podání určitých léků před operačním výkonem v anestezii, kterými je nemocný zbaven napětí a strachu a před úvodem do anestezie je zklidněn, probuditelný a kooperativní.

• Premedikaci dle potřeby doplňujeme analgetiky a léky snižujícími sekreci v dýchacích cestách.
• Správná premedikace nesnižuje pouze strach a napětí, ale usnadňuje i úvod do celkové anestezie a snižuje dávky anestetik.
• K premedikaci jsou používány: barbituráty, opioidy, benzodiazepiny, neuroleptika, anticholinergika a antihistaminika.
• Premedikace je také podávána k navození spánku večer před operací – používány jsou barbituráty, benzodiazepiny a neuroleptika.
• Opioidy, anticholinergika a sedativa jsou podávány cca 45 min před výkonem parenterální, většinou i.m. cestou.
  • morphin 0,1 mg/kg i.m.;
  • pethidin 0,5–1 mg/kg i.m.;
  • tramadol 1 mg/kg i.m.;
  • diazepam 0,15 mg/kg i.m.;
  • flunitrazepam 0,03 mg/kg i.m.;
  • midazolam 0,1 mg/kg i.m.;
  • droperidol 0,2–0,5 mg/kg i.m.;
  • promethazin 0,8 mg/kg i.m..
• Základem premedikace jsou sedativa a hypnotika.
• Analgetika jsou indikována, trpí-li nemocný před operací bolestí.
• Nejčastěji jsou analgetika kombinována s hypnosedativy nebo neuroleptiky.
• Samotná neuroleptika nejsou pro premedikaci vhodná.

upravit Anticholinergika

• Brzdí kompetitivně muskarinový účinek acetylcholinu v postganglionárních cholinergních nervech.
• Tlumí sekreci žláz v dutině nosní, ústní, laryngu a průdušnici → sliznice vysychají.
• Dochází i k částečné relaxaci bronchiálního svalstva.
• Stoupá tepová frekvence, je tlumen vliv N. X. na sinusový uzel.
• Indikace anticholinergik:
  • profylaxe a léčba vagově navozené bradykardie;
  • profylaxe a léčba zvýšené sekrece v dýchacích cestách;
  • tlumení nežádoucích cholinergních účinků aktivátorů cholinesterázy při antagonizování nedepolarizujících periferních antisynaptik;
• Atropin 0,02 mg/kg i.m.: k maximálnímu účinku atropinu dochází 30–45 min po i.m.podání s dvouhodinovým efektem;
  • anticholinergika nejsou již pokládána za pravidelnou a bezpodmínečnou součást premedikace.

• Drapkovo schéma premedikace:
  • chlorpromazin 1 mg/kg;
  • atropin 0,1 ml/5 kg.

upravit Plánovaná operace

• K operaci by měl pacient jít pokud možno v optimálním stavu, operace v metabolickém rozvratu, acidóze, při patologických koagulacích atp. je enormním rizikem pro pacienta.
• Zajistit adekvátní hydrataci a homeostázu v rámci předoperačního období, kdy je pacient bez p.o. příjmu.
• Premedikace dle dětského anesteziologa.
• Kontrola předoperačních vyšetření: KO + dif., koagulace, interní vyšetření.

upravit Neplánovaná urgentní operace

• Nutno vyšetřit základní laboratoř: KO + dif., koagulace, biochemie, Astrup.
• Podle typu operace eventuálně doplňujeme další specifická vyšetření.
• Při stavech, kdy je laboratoř nepříznivá a přesto je nutné bezodkladně operovat, je nutné alespoň optimalizovat (pokud je to možné) krevní obraz, koagulaci a náplň oběhu.

upravit Množství tekutin po operaci

• Operace vede k antidiuretickým tendencím → spotřeba tekutin je max. 50 ml/kg/d.

upravit Pooperační komplikace

upravit Ventilační problémy

• MAC – MAC je známkou, že pacient byl během operace ve stresu způsobeném např. neadekvátní ventilací, hypovolemií, systémovou hypotenzí, hypoxémií tkání.
• MAL – pokud se objevuje MAL (v důsledku excesivního odsávání žaludeční šťávy či iatrogenně navozená), může být příčinou rezultujících bronchospazmů.
• Atelektázy – atelektázy vznikají z hypoventilace při špatné očistě dýchacích cest; příčinou mohou být i bolestivé stavy u pacienta, který se bojí kašlat.
• Postextubační stridor – postextubačnímu stridoru bráníme důslednou nebulizací a adekvátní dechovou rehabilitací.
  • Pokud je to možné, extubujeme v den operace.

upravit Oběhové problémy

• Hypovolemie – příčinou jsou velké krevní ztráty během operace, nízký srdeční výdej, špatně vedená anestezie s nedostatečným přívodem tekutin.
• Myokardiální dysfunkce – myokardiální dysfunkce může být nepoznaná a přítomná již předoperačně nebo při intraoperativních negativních inzultech.
  • Spotřeba kyslíku v myokardu je dána tepovou frekvencí, LVEDP (left ventricul end-diastolic pressure), afterloadem, kontraktilitou myokardu. Při užití katecholaminů stoupá TF a periferní vaskulární rezistence, stoupá konsumpce kyslíku v myokardu a může vzniknout jeho poškození. Opačně může zlepšená kontraktilita myokardu a tím snížený LVEDP při použití katecholaminů snížit konsumpci kyslíku v myokardu.

upravit Poruchy CNS

• Funkce CNS je úzce spjata se stavem kardiorespiračního systému.
• Poškození CNS během operace nebo v pooperačním období má přímý dopad na dlouhodobou prognózu.
• K probuzení pacienta po anestezii se nedoporučuje používat antidota (naloxon, flumazenil) pro jejich vedlejší účinky, především hypertenzi a tachykardii.

upravit Poruchy GIT

• Ulcerace – paušální užívání H2–antagonistů vede k vzestupu nozokomiálních infekcí, pneumonií (předpokládá se vliv změněného pH žaludku na růst mikrobiální flóry v GIT).
• Střevní ischemie – jejím rizikem jsou peroperační hypoxické příhody, hypovolemie a hypotenze.
• Porucha motility GIT – k poruše motility GIT vede hypovolemie s následnou hypoxií.
• Atonie GIT – vede k transsudaci ECT do střev.

Nadměrné ztráty žaludeční sondou mohou indukovat MAL.

upravit Jiné problémy

• krvácení,
• hypotermie,
• aspirace – rizikem je předčasné krmení,
• technické problémy – malpozice nebo okluze ETC, zalomení či infekce drénů a katetrů.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Skorovací systémy (pediatrie)

upravit Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Předoperační a pooperační péče.