Plicní embolie

Plicní embolie (PE) je život ohrožující stav, který vzniká na podkladě obstrukce a. pulmonalis nebo její větve. Nejčastěji se jedná o trombembolickou obstrukci, méně často o embolii tukovou, embolii plodovou vodou, vzduchem nebo nádorovými buňkami.

Efekt plicního embolu je mechanický (obstrukce a. pulmonalis či její větve), až sekundárně se přidružuje vazokonstrikce a bronchokonstrikce.

upravit Zdroje trombotických embolií^[1]

1. hluboká žilní trombóza dolních končetin;
2. pánevní žíly, vv. renales, v. cava inferior, pravé srdce;
3. v. cava superior v souvislosti se zaváděním centrálních žilních katetrů.

upravit Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory řadíme:

• velký chirurgický výkon;
• těhotenství a perorální antikoncepci;
• immobilizaci;
• traumata DK, primární varixy;
• věk, obezitu;
• trombózu nebo plicní embolii v anamnéze;
• „economy class syndrom“ (dlouhý let, nedostatek pohybu, nedostatek tekutin)
• poruchy hemokoagulace;
• žilní katétry;
• atd.

Obecně se jedná o stázu krve v žilách, trauma žilní stěny, defekt hemokoagulace.

upravit Důsledky embolizace

Efekt embolizace zahrnuje:

• ventilačně-perfuzní poruchu se systémovou hypoxií;
• plicní hypertenzi s pravostranným srdečním selháním.

upravit Klasifikace^[1]

Obsah 1 Zdroje trombotických embolií[1] 2 Rizikové faktory 3 Důsledky embolizace 4 Klasifikace[1] 5 Klinické příznaky[1][2] 6 Diagnostika 7 Diferenciální diagnostika 8 Diagnostický algoritmus[2] 9 Léčba 9.1 Konzervativní (farmakoterapie) 9.2 Chirurgická/Invazivní[3] 9.3 Podpůrná léčba 10 Prevence plicní embolie 11 Netrombotické plicní embolie 12 Odkazy 12.1 Související články 12.2 Reference 12.3 Zdroj 12.4 Externí zdroje 12.5 Použitá literatura

Klinicky výhodné je rozlišovat tyto typy plicní embolie:

1. akutní masivní plicní embolie;
2. akutní submasivní plicní embolie;
3. akutní malá plicní embolie;
4. subakutní masivní plicní embolie;
5. chronická trombembolická plicní hypertenze.

upravit Klinické příznaky^[1][2]

Klinické příznaky mohou být různého stupně – od asymptomatických embolií až k projevům šoku, srdečního selhání a náhlé smrti. Záleží na rozsahu embolie a fyziologických rezervách pacienta.

Mezi nejčastější subjektivní příznaky patří:

• náhle vzniklá dušnost;
• bolest na hrudi jakéhokoliv charakteru (substernální, pleuritická) v důsledku ischémi PK nebo plicního infarktu;
• kašel;
• hemoptýza u plicního infarktu;
• synkopa.

Mezi nejčastější objektivní příznaky patří:

• tachypnoe;
• tachykardie;
• hypotenze, synkopa až kardiogenní šok;
• zpocená, bledá kůže, cyanóza, obluzení;
• známky hluboké žilní trombózy;
• horečka (nad 38,5°C).

upravit Diagnostika

Metodami s největší průkazností jsou CT-angiografie a ventilačně-perfuzní plicní sken (výpadek perfuze při zachované ventilaci; tato metoda není úplně spolehlivá).

Mezi další vhodná vyšetření patří:

• D-dimery (ELISA test/LIA test – hodnota pod 500 μg/l s vysokou senzitivitou vylučuje plicní embolii)^[1];
• RTG hrudníku (pro diagnostiku nedostačující);
• echokardiografie (lze detekovat přetížení pravé srdeční komory vedoucí k její dilataci, případně trombus v a. pulmonalis);
• EKG (EKG obraz u PE);
• vyšetření krevních plynů (hypoxemie s hypokapnií, respirační alkalóza);
• plicní angiografie
• MRI (přesná, neinvazivní, drahá, časově náročná);
• Duplexní ultrazvukové vyšetření žil DK k průkazu/vyloučení flebotrombózy.

upravit Diferenciální diagnostika

Diferenciálně diagnosticky je třeba vyloučit:

• akutní infarkt myokardu (AIM);
• asthma bronchiale;
• pneumotorax;
• bronchopneumonii;
• CHOPN.

upravit Diagnostický algoritmus^[2]

Hemodynamicky nestabilní pacient

1. CT-angiografie je okamžitě k dispozici → provedeneme CT-angiografii

→ pozitivní výsledek → léčba (trombolýza, embolektomie)

→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

2. CT-angiografie není okamžitě k dispozici → provedeme echokardiografii

→ pozitvní výsledek → potvrzení CT-angiografií nebo okamžitá léčba (trombolýza, embolektomie)

→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

Hemodynamicky stabilní pacient → odhadneme pravděpodobnost plicní embolie

1. vysoká pravděpodobnost → CT-angiografie

→ pozitivní výsledek → léčba

→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

2. nízká nebo střední pravděpodobnost → stanovíme D-dimery

→ negativní výsledek → hledáme jinou příčinu

→ pozitivní výsledek → CT-angiografie (při potvrzení plicní embolie → léčba)

upravit Léčba

U těžkých forem protišoková opatření, při srdečním selhání dopamin nebo dobutamin, eventuálně kardiopulmonální resuscitace.

upravit Konzervativní (farmakoterapie)

• Trombolytická léčba (streptokináza, urokináza, t-PA) s následnou antikoagulační léčbou.
• Antikoagulační léčba.
  • Heparin/Nízkomolekulární heparin.
  • Warfarin.

upravit Chirurgická/Invazivní^[3]

• Katetrizační techniky (perkutánní mechanická trombektomie cestou v. femoralis nebo cestou v. jugularis) – u masivní PE s kontraindikací fibrinolýzy.
• Klasická plicní trombektomie dle Trendelenburga (bez použití mimotělního oběhu, časově omezené zatažení v. cava inferior i v. cava superior, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu; tato technika se dnes již nepoužívá).
• Plicní trombektomie používaná v součastnosti (s použitím mimotělního oběhu po střední sternotomii, kanylace vv. cavae i aorty, kardioplegická zástava srdce, otevření kmene a. pulmonalis, odstranění trombu, revize hlavních větví a. pulmonalis).

upravit Podpůrná léčba

Podpůrná terapie zahrnuje úpravu vnitřního prostředí, oxgenoterapii, inotropika či mechanickou podporu srdce.

upravit Prevence plicní embolie

Zde řadíme:

• brzkou mobilizaci po operaci, podporu pohybové aktivity, fyzioterapii, dorzální-plantární flexe, kompresní punčochy;
• antikoagulační léčbu – nízkomolekulární heparin;
• implantaci kaválního filtru.

upravit Netrombotické plicní embolie

• Vzduchová embolie – úraz krku, některé typy chirurgických výkonů.
• Tuková embolie – fraktury kostí nebo ortopedické operace, kardiopulmonální resuscitace.
• Septické emboly – při infekční endokarditidě z trikuspidální chlopně (zejména narkomani).
• Nádorové buňky.
• Plodová voda – komplikováno rozvojem DIC.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Plicní embolie (EKG)
• Embolie
• Antikoagulancia
• Warfarin
• Heparin
• Fibrinolytika

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c d} WIDIMSKÝ, J a J MALÝ, et al. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie, verze 2007. Cor et Vasa [online]. 2008, roč. 50, vol. supplementa, s. 1S25–1S72, dostupné také z <http://www.kardio-cz.cz/resources/upload/data/128_22-plicni_embolie2008.pdf>. ISSN 0010-8650. 
2. ↑ ^{a b} TORBICKI, Adam, et al. Acute Pulmonary Embolism (Diagnosis and Management of). Eur Heart J [online]. 2008, roč. -, vol. 19, s. 2276-2315, dostupné také z <http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-APE-FT.pdf>. ISSN 1522-9645. 
3. ↑ VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck´s medical web page [online]. [cit. 2010-05-10]. <http://langenbeck.webs.com/>.

upravit Externí zdroje

• Malý J., Widimský J: Trombolytická léčba plicní embolie

upravit Použitá literatura

• VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.