Popáleninový úraz (pediatrie)

Popáleninový úraz je poškození kůže teplem, chemikáliemi, elektrický proudem nebo zářením. U dětí se nejčastěji jedná o poškození kůže teplem. V závažnějších případech se rozvíjí nemoc z popálení, která ohrožuje nemocného na životě zpočátku popáleninovým šokem a později sepsí. Závažnost závisí na rozsahu úrazu. U dětí do 2 let je závažná plocha postihující > 5 % tělesného povrchu (TP), u dětí ve věku 2–10 let > 10 % TP a u dětí nad 10 let > 20 % TP. Závažné jsou popáleniny na obličeji, rukou, nohou, perineu, hýždích a genitálu. Úraz elektrickým proudem je závažný bez ohledu na rozsah popálené plochy a lokalizaci. Stupeň poškození kůže závisí na teplotě, které je vystavena, a na době expozice. Rozsah postiženého tělesného povrchu lze odhadnout podle tzv. pravidla devíti.^[1]

Obsah 1 Patofyziologie 2 Stupně popálenin 3 Pravidlo devíti 4 Popáleninová nemoc a popáleninový šok 5 Terapie 5.1 Přednemocniční péče 5.2 Terapie na JIP 5.3 Následná péče a rehabilitace 6 Komplikace 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Externí odkazy 7.3 Reference

upravit Patofyziologie

• hyperémie kůže a zvýšená cévní propustnost → ischémie se závažnými cirkulačními změnami → ireverzibilně zničená, nekrotická tkáň

Z popálené kůže a podkoží postiženého poruchou oběhu se masivně uvolňují mediátory (leukotrieny, prostaglandiny, kyslíkové radikály, kalikrein, bradykinin, histamin,…). Nejprve je zvýšená permeabilita cév v místě úrazu a jeho okolí, poté díky systémové zánětlivé reakci (SIRS) i v celém organismu. Uniká plazma, klesá intravaskulární onkotický tlak. Z popálené kůže se ztrácí tekutina a sekvestruje se v popáleninovém otoku. Tekutina může být lokalizována i v retroperitoneu. Rychle (během desítek minut) klesá efektivně cirkulující krevní objem (ECKO) a rozvíjí se popáleninový šok. Stupňuje se oběhová odpověď na ECKO: α-mimetická aktivita → vazokonstrikce v kůži, podkoží, ve svalech a ve splanchniku (riziko ischemie ledvin a vitálních orgánů). Ve tkáních se rozvíjí DIC. Na počátku popáleninového šoku vzniká hypodynamický šok s vysokou SVR (krevní tlak může být zvýšen!).

Při přímém postižení myokardu klesá inotropie pro změny membránového potenciálu, klesá compliance myokardu.

Při popálení dýchacích cest dochází k otoku dýchacích cest a rozvoji RDS. Dýchání je postiženo i při popálenině postihující jako korzet v celé tloušťce kůže hrudní stěnu.^[1]

upravit Stupně popálenin

• I. stupeň: zarudnutí (erytém); postižena pouze epidermis; vzniká zarudnutí a bolestivé otoky; bolestivost vzniká v důsledku vyplavení vazoaktivních látek, změny jsou reverzibilní, ke zhojení dochází spontánně během několika dnů
• II.a stupeň: puchýř (bula); postižena epidermis po stratum basale, únik plasmy z kapilár na rozhraní dermis a epidermis; hojení spontánní do dvou týdnů
• II.b stupeň: puchýř (bula); postižena epidermis a dermis v hlubším slova smyslu; hojí se zdlouhavě, může vznikat hypertrofická jizva, jejich léčba je také často chirurgická podobně jako u třetího stupně (čím je postižení hlubší, tím menší jsou bolesti – méně intaktních nervových zakončení)
• III. stupeň: nekróza (eschara); postiženy všechny vrstvy kůže; vznikají šedobílé nekrózy (čití bolesti může úplně chybět); postižení je ireversibilní, hojení je pomalé, nutné je chirurgické řešení nekrektomií a následně autotransplantace, spontánní hojení je možné jen u malých rozsahů
• event. IV. stupeň: zuhelnatění; často jsou postiženy i svaly, šlachy, fascie, kosti; chirurgickým řešením jsou často amputace postižených končetin^[2][3]

• 

  Tabulka podle Lunda-Browdera pro dospělé pacienty

• 

  Tabulka podle Lunda-Browdera pro dětské pacienty

• 

  Devítkové pravidlo pro orientační hodnocení rozsáhlých úrazů

• 

  Plocha ruky se zavřenými prsty určuje orientačně 1% povrchu těla. Hodnocení užíváme u nerozsáhlých úrazů.

upravit Pravidlo devíti

Pro odhad procentuálního postižení tělesného povrchu se používá tzv. pravidlo devíti:

• hlava: 9 %
• trup (zepředu + zezadu): 18 + 18 %
• horní končetiny: 2 × 9 %
• dolní končetiny: 2 × 18 %
• genitál: 1 %

Čím je dítě mladší, tím větší podíl tělesného povrchu tvoří hlava a menší podíl dolní končetiny. Odhad procentuálního postižení tělesného povrchu u dětí od 1 do 4 let:

• hlava: 19 %
• trup (zepředu + zezadu): 18 + 18 %
• horní končetiny: 2 × 9,5 %
• dolní končetiny: 2 × 15 %
• genitál: 1 %^[3].

upravit Popáleninová nemoc a popáleninový šok

Popáleninová nemoc je generalizovaná reakce na popáleninový úraz, která se rozvíjí se obvykle při postižení více než 10–15 % TP (u kojenců 5–8 %). Dochází ke zvýšené kapilární permeabilitě, ztrátám tekutin, solí a bílkovin do intersticia a následně k hypovolemickému šoku. Také je velmi vysoké riziko infekčních komplikací.^[3]

upravit Terapie

upravit Přednemocniční péče

• zamezení působení tepla
• sterilní krytí popálených ploch
• chlazení popálených ploch – celková chlazená plocha nemá přesahovat 10 % TP
• analgosedace: ketamin 1 mg/kg i.v./p.r. (max. 50 mg pro dosi) a midazolam 0,1–0,2 mg/kg i.v./p.r. (max. 5 mg pro dosi)
• volat rychlou lékařskou pomoc
• tekutiny: zajistit vstup do žíly (nebo kostní dřeně) a podat 1/1 Hartmannův roztok rychlostí 20–40 mg/kg/h
• sledovat krevní tlak a diurézu^[1]

upravit Terapie na JIP

• sterilní krytí a chlazení popálených ploch – ošetřování ploch provádět v celkové anestezii
• při postižení dýchacích cest zvážit tracheální intubaci a UPV
• sledovat rozvoj popáleninového otoku na končetinách a na krku – již 8 h po úrazu hrozí, že popáleninový otok poškodí oběh na končetinách a kompresí tepen začne dusit nemocného – konzultovat s chirurgem nutnost uvolňujících nářezů
• centrální žilní katétr a infúzní léčba
• pokračovat v analgosedaci
• uvážit podání kortikosteroidů v prvních desítkách minut po úraze, než je plně rozvinuta SIRS
• nepodávat ATB preventivně
• monitorovat krevní tlak, tep, tělesnou teplotu a diurézu (ukazatel ECKO – ukazatel správné léčby popáleninového šoku)
• dle situace ev. převézt na specializované pracoviště
• sledovat natremii, natriurii a osmolaritu séra a moči (při dobré odpovědi na léčbu dochází během 18–36 hodin mohutný návrat natria z buněk a z tekutiny sekvestrované zpět do oběhu)
• po skončení popáleninového šoku zahájit přívod energie – přednostně enterálně
• chirurgická péče – časná nekrektomie a hetero-, resp. autotransplantace kožních krytů^[1]

upravit Následná péče a rehabilitace

• každodenní promazávání postižené kůže – 3× denně promazávání a tlakové masáže (stlačení plochy po dobu 10 sekund a to tak silně, že dojde ke zbělení plochy pod tlačícím prstem)
• celodenní používání na míru šitých elastických oblečků – tlak na jizvu pomáhá vyrovnávat jizevnatou plochu
• dlahování k prevenci omezení pohybu – v případě postižení míst, kde je třeba zachovat hybnost (klouby, krk) – dlahy se většinou nosí přes noc
• silikonové pláty ke zvláčnění a vyhlazení jizevnatých ploch – na noc se vkládají pod kompresivní návleky
• léčba pomocí biostimulačního laseru^[2]

upravit Komplikace

• infekce ranných ploch, sepse
• srdeční insuficience s edémem plic
• respirační insuficience (šoková plíce, sepse)
• edém mozku (při hypoosmolaritě vnitřního prostředí)
• gastrointestinální krvácení (stres), paralytický ileus
• renální insuficience (šoková ledviny při hypovolemii)
• tvorba keloidních jizev, vznik kontraktur^[3]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Chirurgická léčba popálenin
• Tangenciální excize popáleniny
• Popáleninová nekróza

upravit Externí odkazy

upravit Reference

1. ↑ ^{a b c d} NOVÁK, Ivan, et al. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Praha : Galén, 2008. s. 537-543. ISBN 978-80-7262-512-3.
2. ↑ ^{a b} Sdružení na pomoc popáleným dětem. Popáleniny a hlavní zásady jejich léčby [online]. Sdružení na pomoc popáleným dětem, ©2008. Poslední revize 2008-01-08, [cit. 2011-01-29]. <http://popaleniny.cz/>.
3. ↑ ^{a b c d} MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 540. ISBN 978-80-247-2525-3.