Popis EKG

Obsah 1 Shrnutí EKG desatera 2 Srdeční akce 3 Srdeční rytmus 4 Srdeční frekvence 5 P vlna 5.1 Flutter a fibrilace síní 5.2 Patologie převodu 6 PQ interval 7 QRS komplex 7.1 Doba trvání QRS 7.2 Q kmit 7.3 Sokolovovy indexy 8 ST úsek 9 T vlna 10 QT interval 11 Elektrická osa srdeční (EOS) 12 Odkazy 12.1 Související články 12.2 Externí odkazy 12.3 Zdroj 12.4 Reference

Standardní dvanáctisvodové EKG popisujeme podle tzv. EKG desatera. Systematicky proměřujeme jednotlivé parametry EKG záznamu. Z takto získaných hodnot lze určit poměrně přesnou diagnózu, tedy zda jde o patologii elektrické aktivity srdce, či o fyziologický nález.

Je důležité si vždy před měřením ujasnit jednotky a jejich poměr v EKG záznamu! To lze určit z tzv. cejchu, který se rovná 1 mV, a rychlosti posunu papíru.

Obvykle bývá 1 mm na ose y roven 0,1 mV. Při posunu 25 mm/s je 1 mm na ose x roven 0,04s, při posunu 50 mm/s se 1 mm = 0,02 s.

upravit Shrnutí EKG desatera

Dodržováním jednotného a přehledného postupu lze předejít zmatkům a omylům i při pozdější kontrole. Proto naměřené hodnoty ihned porovnáváme s fyziologickými, nalezené patologie viditelně označíme (pro ulehčení orientace). V závěru je třeba sloučit zjištěné údaje a teprve z nich stanovit diagnózu.

EKG desatero

1. srdeční akce
2. srdeční rytmus
3. srdeční frekvence
4. P vlna
5. PQ interval
6. QRS komplex
7. ST úsek
8. T vlna
9. QT interval
10. elektrická osa srdeční (EOS)

upravit Srdeční akce

V prvním bodu zkoumáme pravidelnost srdeční akce. Měříme vzdálenosti mezi zvoleným bodem komorového komplexu (nejčastěji kmit R) v každém cyklu v celém EKG. Z naměřených hodnot vypočítáme průměr a znovu změříme stejné vzdálenosti.

• pokud je rozdíl mezi vzdálenostmi R-R a průměrem menší než 0,16 s, označíme akci jako pravidelnou = v normě
• není-li tomu tak, označíme akci za nepravidelnou = patologie
  • Pokud se v záznamu vyskytuje pouze jedna extrasystola a ostatní vzdálenosti jsou v normě, zapíšeme akce je pravidelná s jednou extrasystolou.

upravit Srdeční rytmus

V druhém bodu zjišťujeme kde vzniká v srdci akční potenciál, který vede k depolarizaci komor. Sledujeme přítomnost vlny P a její vztah ke komorovému QRS komplexu.

Fyziologicky vzniká vzruch v sinusovém uzlu (SA) a dále se přes svalovinu síní a atro-ventrikulární uzel (AV) šíří na svalovinu komor. To se na EKG záznamu projeví vlnou P, která je v pravidelné frekvenci následována QRS komplexem. Hovoříme tedy o sinusovém rytmu.

Pokud rytmus vzniká mimo SA uzel (svalovina síní, AV uzel, svalovina komor), jde vždy o patologii a hovoříme o nesinusovém rytmu, který lze blíže určit:

• síňový rytmus – jedná se o o flutter nebo fibrilaci síní
• junkční rytmus – vzruch vzniká v AV uzlu nebo v Hisově svazku (junkce), nemusí přecházet na síně. To se projeví buť úplnou nezávislostí vlny P, jejím chyběním, nebo invertovanou vlnou P (zpětné šíření).
• komorový rytmus – vzruch vychází přímo z myokardu komor, na EKG se vyskytují QRS komplexy netypického tvaru, jejichž trvání je delší, než 0,16 s

upravit Srdeční frekvence

Jedním z důležitých znaků výkonu srdce je frekvence stahů komor. Spolu s tepovým objemem určuje minutový srdeční výdej.

Fyziologické hodnoty tepové frekvence se v klidu pohybují od 55 do 90 stahů za minutu. Zpomalení nebo zrychlení přes normální hodnoty jsou vždy patologické (v klidu!). Jedná se o poruchu srdečního rytmu, ať už vzruch vychází odkudkoli.

• pomalejší frekvenci (< 55 tepů/min) označíme jako bradykardii → bradyarytmie
• rychlejší (> 90 tepů/min) označíme jako tachykardii → tachyarytmie

upravit P vlna

Fyziologicky P vlna předchází každý QRS komplex, od kterého je oddělena PQ intervalem (viz dále). Frekvence jejího výskytu je tedy shodná s frekvencí stahů komor.

popis: Přítomna jedna vlna P, která předchází každému QRS komplexu s frekvencí (např. ) .../min.

Dále hodnotíme pozitivitu a negativitu, amplitudu a dobu trvání P vlny a to všech bipolárních končetinových svodech (I., II. a III.)

Pozitivita a negativita

Fyziologicky je P vlna v I. a II. svodu pozitivní, ve III. svodu pozitivní či negativní. Negativní P v I. nebo II. svodu je patologická.

Amplituda

Při normálním nálezu nepřesahuje amplituda P vlny 0,25 mV. Vyšší hodnoty poukazují na hypertrofii a jsou popisovány jako P pulmonale, typický nález při cor pulmonale.

Doba trvání

Délka P vlny nepřesahuje 0,11 s. Prodloužení poukazuje na dilataci síní a P vlna je pak nazývána P mitrale, typické pro stenózu mitrální chlopně.

upravit Flutter a fibrilace síní

Vzniká-li vzruch mimo SA uzel, dochází k síňovému flutteru, nebo fibrilaci. Vlna P se nepopisuje, stejně jako PQ interval.

Flutter

Pravidelné pilovité vlnky, označované jako F, o frekvenci 240–360/min. Hemodynamická funkce síní je narušena. AV uzel tuto frekvenci ale nepropouští na komory, filtruje ji. Při poruše této funkce může dojít k flutteru komor, který je velmi závažný a často končí smrtí (snížení MSV).

Fibrilace

Drobné, méně pravidelné vlny, označované f, o frekvenci 400–600/min. Síně se nestahují, jen se „třesou“. Dochází ke stázi krve v síni a tím zýšené trombogenezi.

popis: V EKG záznamu není vlna P, místo ní jsou vnlky F/f o frekvenci .../min.

upravit Patologie převodu

Při poruchách převodu ze síní na komory (patologie AV uzlu) může QRS komplex předcházet více P vln. Při úplné blokádě AV uzlu se P vlna vyskytuje nezávisle a má jinou frekvenci, než stahy komor.

Pokud rytmus nevzniká v SA uzlu, ale v junkční oblasti nebo v komorách, může být P vlna:

• invertovaná (obrácená) – vzruch se přenáší zpětně z junkce/komor

na síně

• žádná – nedochází k přenosu vzruchu na síně

Popis se pak odvíjí od vztahu frekvence P vln a QRS komplexu.

upravit PQ interval

PQ interval odpovídá systole síní a zdržení vzruchu v AV uzlu. Měříme jej od začátku P vlny do začátku komorového komplexu. Fyziologické hodnoty se pohybují mezi 0,12–0,20 s.

Patologie

• prodloužený PQ interval se objevuje u bloků AV uzlu
• zkrácený PQ interval poukazuje na preexcitační syndrom (vzruch obchází AV uzel paralerními spoji)

Pokud se P vlna v záznamu nevyskytuje, nebo je nezávislá na QRS komplexu, PQ interval neměříme.

upravit QRS komplex

QRS komplex reprezentuje stah komorové svaloviny srdce. Popisujeme na něm tři typy kmitů:

• Q – první negetivní kmit, nemusí být přítomen
• R – každý pozitivní kmit. Normálně se vyskytuje pouze jeden. Pokud je v komplexu více kmitů R, označují se hvězdičkou (např. R^*)
• S – každý negativní kmit po alespoň jednom R. Pokud je jich více, označují se obdobně jako R

Na QRS komplexu hodnotíme celkem tři věci:

• dobu trvání
• přítomnost a trvání Q kmitu
• Sokolovovy indexy

Pokud po celkovém shodncení EKG objevíme LBBB nebo RBBB, Sokolovovy indexy neměříme.

upravit Doba trvání QRS

Fyziologicky QRS komplex trvá do 0,11 s.

Patologické prodloužení do 0,12 s může naznačovat neúplnou blokádu (iRBBB), infarkt myokardu nebo hypertrofii komor. Prodloužení nad 0,13 s poukazuje na RBBB nebo LBBB.

upravit Q kmit

Ve všech svodech pátráme po Q kmitu. Ta může být normálně přítomna. Ovšem její trvání nepřesahuje 0,03 s. Jedinou vyjímkou je svod aVR, kde i široké Q není patologické.

Q kmit delší než 0,04 jasně poukazuje na jizvu po infarktu myokardu. Podle nálezů v jednotlivých svodech lze určit lokalizaci infarktu (přední stěny, septální, diafragmatický...).

upravit Sokolovovy indexy

Z velikosti amplitud kmitů QRS v hrudních svodech lze přibližně určit tloušťku stěny komor. K tomu se využívá Sokolovových komplexů, jeden pro pravou a dva pro levou komoru.

Pravá komora

Součet amplitud kmitu R ve svodu V1 a S ve svodu V6 normálně nepřesahuje 1,05 mV.

• PK: R(V1) + S(V6) < 1,05 mV

Levá komora

Pro levou komoru určujeme dva Sokolovovy indexy (LK₁, LK₂). Opět sčítáme amplitudy, tentokrát ale kmitu S ve svodu V1 a kimtu R ve svodu V5 nebo V6.

• LK₁: S(V1) + R(V5) < 3,5 mV
• LK₂: S(V1) + R(V6) < 4 mV

Pokud naměřené údaje přesahují normu, označíme je jako patologické. Jasně poukazují na hypertrofii pravé nebo levé komory.

upravit ST úsek

Po kontrakci komorové svaloviny (QRS komplex) následuje fáze plateau. V myokardu fyziologicky nedochází k žádným elektrickým změnám. Proto je normálně úsek mezi QRS komplexem a vlnou T v isoelektrické rovině. Její hladinu zjistíme z úseku mezi vlnou P a počátkem QRS komplexu.

ST úsek popisujeme ve všech 12 svodech. Pátráme po elevaci (stoupání), nebo depresi (poklesu) křivky v ST úseku pod isoelektrickou linii. Elevace je považována za normální pokud:

• ve svodu I., II., III., aVR, aVL, aVF nepřesahuje 0,1 mv
• ve svodu V1–V6 nepřesahuje 0,2 mV

Deprese pod isoelektrickou linii je vždy patologická.

Odchylky od normy jsou známkou poruch depolarizace myokardu. Ta vzniká nejčastěji při hypoxii myokardu, kdy myocyty nemají dostatek energie na vyrovnávání rychlých změn membránových potenciálů.

Z diagnostického hlediska lze v ST úseku snadno rozeznat transmurální infark myokardu, který se vyznačuje přítomsotí tzv. Pardeeho vlny, kdy QRS přechází bez poklesu do T vlny. Celkově je popisován jako STEMI (ST elevation myocardial infarction).

upravit T vlna

T vlna reprezentuje na EKG záznamu repolarizaci komorového myokardu. Fyziologicky je konkordantní (stejná polarita jako největší kmit QRS komplexu). Pokud tomu tak není, popíšeme vlnu jako dyskordantní, což je patologické. Vlnu T popisujeme v I., II., III., svodu, v aVR a v hrudních svodech V3 - V6. Norma:

• I. a II. – pozitivní, konkordantní
• III. – konkordantní (polarita není důležitá)
• aVR – negativní
• V3–V6 – pozitivní

Všechny odchylky od normy jsou patologické. Někdy může být vlna T bipolární, takovou vlnu pak popíšeme jako preterminálně negativní (-/+), nebo terminálně negativní (+/-).

Odchylky T vlny se vyskytují, obdobně jako patologie ST úseku, při hypoxii myokardu.

Vysoká hrotnatá T vlna (tzv. gotická) je typická pro akutní infarkt.

upravit QT interval

Měří se vzdálenost od začátku komorového QRS komplexu po konec vlny T. Celková délka odpovídá trvání depolarizace a repolarizace komorové svaloviny. Normální hodnoty jsou od 0,25 do 0,50. Jiné hodnoty svědčí nejčastěji pro chybu v provedení vyšetření nebo hodnocení EKG.

Některá léčiva mohou prodlužovat QT interval. Dochází tak ke zvýšenému riziku arytmií, především komorových fibrilací. Nejtěžší formy se projeví na EKG jako tzv. torzády (z fran. torsade de pointes, tanec bodů).

upravit Elektrická osa srdeční (EOS)

Elektrická osa je myšlená přímka, která u zdravého srdce vychází ze srdeční báze a směřuje k apexu. Lze tedy podle ní přibližně určovat polohu srdce v mediastinu. Ovšem při poškození myokardu nebo při převodových poruchách může být srdeční osa výrazně odlišná od polohy srdce.

EOS určíme pomocí svodů I., II. a III. Naměřenou amplitudu z QRS komplexu každého svodu přeneseme na Einthovenův trojuhelník. Poté provedeme součet těchto tří vektorů a změříme úhelů výsledného. Při určování úhlu EOS platí zvláštní pravidla! Úhel se určuje pomocí zvláští stupnice vypracované pro EOS, která se neshoduje s matematickými a fyzikálními standardy (viz obr.).

Fyziologicky se úhel EOS pohybuje mezi hodnotami −30° až +110°. Pokud je úhel větší než 110°, označíme EOS jako patologickou doprava, hodnoty pod −30° označujeme patologicky doleva.

V případě nálezu patologických Q kmitů ve dvou svodech osu nesestrojujeme, pouze břibližně určíme.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Elektrokardiografie
• Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu
• LBBB • RBBB

upravit Externí odkazy

• ECGpedia
• Výukový web EKG

upravit Zdroj

• BORSKÁ, Lenka, et al. EKG desatero. 2. vydání. [Brno] : MSD, 2010. ISBN 9788073921224.

upravit Reference