Poruchy cyklu močoviny

Hodnoceno 2x, počet editací 29, počet autorů 12   

   Děkujeme za Vaše hodnocení (3★)   

Poruchy cyklu močoviny (malého Krebsova cyklu, ornithinového, ureosyntetického cyklu) tvoří skupinu enzymatických poruch, jejichž důsledkem je nahromadění dusíku ve formě amoniaku, který je pro organismus velice toxický a způsobuje ireverzibilní poškození mozku. Klinická manifestace těchto nemocí bývá již první dny života. Hyperamonémie způsobuje křeče, zvracení a kóma. U starších dětí se tyto poruchy projevují nejčastěji psychomotorickou retardací, neprospíváním, zvracením, poruchami chování, opakovanými mozečkovými ataxiemi a bolestmi hlavy. U každého pacienta s neurologickými symptomy neznámého původu je nezbytné monitorovat hladinu amoniaku v krvi. Četnost poruch cyklu močoviny je přibližně 1:30 000.^[1][2]

upravit Patogeneze

Schéma cyklu močoviny. CPS1 – karbamoylfosfátsyntetáza, OTC – ornitintranskarbamyláza, ASS – argininsukcinátsyntetáza, ASL – argininsukcinátlyáza, ARG1 – argináza.

Cyklus močoviny slouží k vylučování nadbytečného dusíku (amoniaku) ve formě močoviny. Močovina je totiž netoxická, dobře rozpustná ve vodě a difuzibilní. Močovina představuje hlavní organickou složku moči.

Pokud je díky enzymatickému defektu porušen cyklus močoviny, dochází k rozvoji hyperamonémie, hromadění aminokyselin před enzymatickým blokem a naopak ke snížení koncentrace aminokyselin za enzymatickým blokem. Obykle bývá také zvýšená hladina glutaminu v plazmě. Zvýšený obsah glutaminu v astrocytech vede osmotickým efektem k jejich bobtnání a k edému mozku. Při hromadění karbamoylfosfátu se tvoří orotová kyselina, která je důležitým diagnostickým markrem (zvýšena při poruchách všech enzymů kromě CPS1).^[2]

upravit Rozdělení

Zahrnuje 5 dědičně podmíněných poruch:

upravit Klinický obraz

Cyklus močoviny: 1 – L-ornitin, 2 – karbamoylfosfát, 3 – L-citrullin, 4 – argininsukcinát, 5 – fumarát, 6 – L-arginin, 7 – urea (močovina), L-Asp – L-aspartát, CPS-1 – karbamoylfosfátsyntetáza I, OTC – ornitintranskarbamyláza, ASS – argininsukcinátsyntetáza, ASL – argininsukcinátlyáza, ARG1 – argináza 1

Poruchy cyklu močoviny se obvykle vyskytují ve 2 formách – časné a pozdní. Časné formy se projevují krátce po narození hyperamonemickým komatem, metabolickou acidózou, jaterním selháním a křečemi. Pozdní formy se projevují nechutenstvím, zvracením, neprospíváním, hypotonií a poruchami psychomotorického vývoje.

Hyperamonémie (typ I)

• 2 formy: letální neonatální (těžké poškození mozku, hyperamonemické kóma, ketoacidóza) a mírnější forma s pozdějším nástupem (hyperamonemické kóma, Reye-like syndrom, zvracení, hypotonie, neprospívání, psychomotorická retardace)^[3]

Citrulinémie (typ I)

• 2 formy: neonatální (krátce po narození hyperamonemické kóma, laktátová acidóza) a chronická juvenilní forma (nechutenství, zvracení, hypotonie, růstová a psychomotorická retardace, křeče)
• typ II - deficit mitochondriálního přenašeče aspartátu a glutamátu (citrinu) → intramitochondriální deficit aspartátu
• typ III - částečný deficit argininsukcinátsyntetázy s vysokou reziduální aktivitou enzymu^[4]

Argininsukcináturie

• 2 formy: časná (těžké hyperamonemické kóma krátce po narození, často fatální) a pozdní (během dětství hypotonie, neprospívání, nechutenství, chronické zvracení a poruchy chování); hepatomegalie a lomivost vlasů (trichorrhexis nodosa)^[5]

Argininémie

• podobně jako u výše uvedených, navíc progredující spastická kvadruparéza

upravit Diagnostika

• vedoucím příznakem je hyperamonemie
• ABR – nejprve respirační alkalóza a později metabolická acidóza
• aminokyseliny v plazmě (chromatografie):
  • zvýšená koncentrace glutaminu a kyseliny glutamové a málo argininu
  • zvýšená koncentrace aminokyseliny před enzymatickým defektem a snížené koncetrace aminokyselin za defektem (např. málo citrulinu a hodně orotátu → OTC)
• orotová kyselina v moči: zvýšena při poruchách všech enzymů kromě CPS1
• stanovení enzymatické aktivity z jaterní tkáně
• analýza mutací^[2]

upravit Diferenciální diagnostika hyperamonémie

• vrozené: poruchy cyklu močoviny, organické acidurie, poruchy transportu nebo oxidace mastných kyselin, hyperinzulinizmus-hyperamonemický syndrom
• získané: Reyův syndrom, jaterní selhání jiné etiologie, tranzitorní hyperamonémie novorozence (je hlavně u NNPH), léčba valproátem^[2]

upravit Terapie

• první pomoc: přeměna katabolismu na anabolismus (i.v. vysoké dávky glukózy s inzulinem, vysokokalorická parenterální výživa) a detoxikace
  • benzoát sodný – aktivace alternativní cesty vylučování dusíku
  • fenylbutyrát – váže glutamin a umožňuje jeho vylučování ledvinami
  • při poruše vědomí je třeba ke snížení amoniaku použít eliminační metodu (hemodialýza, hemodiafiltrace)
  • substituce aminokyselin (obvykle argininu a citrulinu)
• celoživotně snížení příjmu bílkovin na 0,–1,2 g/kg/den a jejich substituce směsí esenciálních AMK
• při těžkém metabolickém postižení transplantace jater^[2]

upravit Prognóza

• při včasné terapii (kromě těžkých forem OTC) může být dobrá
• při rozvoji těžkého hyperamonického komatu v novorozeneckém věku je vysoké riziko postižení^[2]

upravit Odkazy

upravit Související články

• Močovinový cyklus
• Dědičné poruchy metabolizmu aminokyselin
• Dědičné poruchy metabolizmu cukrů
• Dědičné poruchy metabolizmu tuků

upravit Reference

1. ↑ TASKER, Robert C., Robert J. MCCLURE a Carlo L. ACERINI. Oxford Handbook od Paediatrics. 1. vydání. New York : Oxford University Press, 2008. 936 s. ISBN 978-0-19-856573-4.
2. ↑ ^{a b c d e f} MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha vydavatel = Grada. 2009. s. 111-112. ISBN 978-80-247-2525-3.
3. ↑ http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=147
4. ↑ http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=187
5. ↑ http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=EN&Expert=23