Poruchy spánku

Poruchy spánku jsou v populaci velmi časté.

• V mnoha případech je porucha spánku pouze jedním z příznaků jiné poruchy‚ ať již duševní či somatické.
• Zda se jedná o poruchu spánku samostatnou či o doprovodný příznak je třeba rozhodnout na základě celkového klinického obrazu.
• Podle Mezinárodní klasifikace poruch spánku (International Classification of Sleep Disorders – ICDS, 1990) se poruchy spánku dělí na:

1. dyssomnie,
2. parasomnie,
3. poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou,
4. tzv. navrhované poruchy spánku.^[1].

Obsah 1 Fyziologie spánku 2 Bdění 3 Spánek 3.1 Neurofyziologické mechanismy spánku 3.2 Non-REM spánek 3.3 REM spánek 3.4 Střídání non-REM a REM fáze 4 Ontogeneze spánku 5 Vyšetření 6 Dyssomnie 7 Parasomnie 8 Poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou 9 MKN–10 klasifikace 10 Odkazy 10.1 Související články 10.2 Reference 10.3 Literatura

Fyziologie spánku

[editovat část]

Spánek nutný pro fungování nervové soustavy se střídá s bděním v cirkadiánním rytmu, nejde o protichůdné děje. Spánek je projevem útlumu v CNS → změna činnosti CNS: funkční projevy se liší od stavu bdělosti („bdělé body v mozkové kůře“ – příkladem schopnost matky probudit se i při velice slabém nářku dítěte, zatímco k hluku okolí netečná).

Bdění

Vědomí má dva základní významy: bdělost (vigilita X vigilance = bdělá pozornost) a stav uvědomování si sebe sama a reality okolí. Během vigility jsou reakce na běžné podněty, u vigilance je možné zvýšit výkonnost senzorického systému a utlumit systémy jiné (např. kočka sledující myš nevnímá obvyklé zvukové podněty). Mezi neurofyziologické mechanismy bdělosti patří:

• pro stav bdělosti charakteristická činnost ascendentního facilitačního systému RF, nespecif. systému thalamu a některých vegetativních center hypothalamu;
• kolaterály specifických aferentních drah vedoucí k nespecifickému ascendentnímu aktivačnímu systému, které jsou pro stav bdělosti nezbytné, pokud se tato aferentace snižuje (↓ senzor. dráždění - tma, ticho) → jedinec snáze usne;
• aktivace nadřazených struktur zprostředkovaná RF = probouzecí reakce (arousal reaction) ;
• pro ascendentní aktivač. sys. (AAS) je charakteristické nespecifické působení = podráždění jakéhokoliv smyslu → aktivace AAS (kromě toho probuzení i aktivací korových oblastí, limbicický systém udržuje bdělý stav).

Spánek

I během spánku probíhají cyklické jevy. Základní rozdělení spánku je na Non-REM spánek (synchronní) a REM spánek (paradoxní). V dospělosti převažuje non-REM spánek v poměru 4:1. U novorozenců převažuje poměrné zastoupení REM spánku v porovnání s dospělými. Předpokládá se, že synchronní spánek slouží k regeneraci somatických funkcí a paradoxní k obnově mozkových funkcí.^[2]

Neurofyziologické mechanismy spánku

Spánek je brán jako aktivní děj, kdy dochází ke generování REM a non-REM odlišnými strukturami mozku. Pro non-REM jsou charakteristické struktury: ncl. raphe, ncl. reticularis thalami, cholinergní neurony RF, ncl. tractus solitarii, struktury bazál. předního mozku. Pro REM to je: diskrétní oblast ncl. reticularis pontis oralis

Non-REM spánek

Pomalý, spánek s pomalými vlnami, telencefalický.

Jde o první spánkovou fázi, která se dělí na:

• Stadium 1 – na EEG rozpad α aktivity, nahrazováno θ aktivitou, somnolence, ještě uposlechne výzvy k otevření očí.
• Stadium 2 – osoba spí, nereaguje na normálně hlasitou řeč, na EEG θ aktivita, přerušována spánkovými vřeteny (vlny stoupající a klesající aktivity) a K-komplexy (pomalé nepravidelné δ vlny před spánkovým vřetenem).
• Stadium 3 – v EEG 20 – 50 % δ vln, především θ vlny, méně častá spánk. vřetena a K-komplexy .
• Stadium 4 – nejméně 50 % δ vln v EEG, bez spánkových vřeten a K-komplexů .

Asi po 90 minutách nastupuje REM spánek – EEG nepravidelné, kombinace δ a β aktivity

REM spánek

Aktivovaný, paradoxní, rhombencefalický.

Během něj je záznam v EEG je nepravidelný, kombinace δ a β aktivity (β-like), ztrácí se svalový tonus (zejm. antigravitačních svalů (hlavně šíjové), výjimkou jsou okohyb. svaly – nepravidelné fázické kontrakce – „rapid eye movements“ = REM). Převládá aktivita sympatiku = ↑ srdeč. frekvence, TK a ↓ motility GIT, dýchání je rychlejší. V REM spánku se zdají sny, u mužů může být erekce.

Střídání non-REM a REM fáze

Za noc cca 4 cykly (REM/non-REM). REM spánek zabírá cca 25 % doby spánku, každá perioda trvá 5 – 20 min a toto trvání se během noci prodlužuje. U non-REM spánku tvoří 2. stádium asi 50 % doby spánky a stádium 3 a 4 asi 15 % spánku. Stádium 4 se objevuje pouze v první polovině spánku a stádium 3 ke konci spánku zaniká. Ke spontánnímu probuzení dochází obvykle v REM spánku.

Ontogeneze spánku

Během stárnutí se mění charakter spánku (periodicita) i jeho potřeba. Ve stáří se noční spánek stává méně kvalitním:

• přibývá probouzení;
• ubývají nejhlubší stádia non-REM spánku;
• snižuje se práh probuditelnosti.^[3]

Vyšetření

• Anamnéza.
• Hypnogram – je to grafické znázornění průběhu spánkových stádií.
• Polysomnografie – provádí se záznam EEG, elektrookulogram a EMG svalů brady pro rozlišení non-REM spánku, REM spánku a bdělosti; obvykle se provádí po celou noc.
• Test mnohočetné latence usnutí – slouží k objektivní kvantifikaci denní spavosti.
• Hodnocení nadměrné denní spavosti se používá dotazník, tzv. Epworthská škála spavosti.

Dyssomnie

• zahrnují nedokonalý spánek, zvýšenou spavost a některé další poruchy.
• Nespavost (insomnie):
  • jsou to poruchy iniciace a udržování spánku,
  • zahrnuje poruchy usínání, mělký spánek, časté noční probouzení a předčasné ranní probouzení.
  • Transitorní insomnie:
    • obvykle doprovází stresové situace.
    • Léčba: krátkodobě nebenzodiazepinová hypnotika (zolpidem, zopiclon), ev. benzodiazepiny (alprazolam, bromazepam, midazolam aj.).
  • Chronická insomnie:
    • stížnost na nedostatečnou délku či odpočinek při spánku alespoň po dobu jednoho měsíce^[2],
    • může souviset se stresem, špatnou spánkovou hygienou, nebo provázet anxiózní stavy, deprese a kognitivní poruchy,
    • její příčinou mohou být také chronické choroby, jako např. osteoartróza, CHOPN, nykturie, noční bolesti hlavy, Parkinsonova choroba apod.,
    • špatná spánková hygiena zahrnuje nevhodné podmínky pro spaní, pozdní večeření, nedostatek fyzické aktivity, nadměrnou konzumaci alkoholu a kofeinu,
    • insomnii může způsobit také užívání některých léků (betablokátory, steroidy, bronchodilatancia, methylxantiny, některá antihypertenziva, chronický abúzus hypnotik).
    • Léčba: režimová opatření, hypnotika.
• Nadměrná denní spavost (hypersomnie):
  • příznaky zahrnují sníženou schopnost koncentrace a nepřekonatelnou ospalost.
  • Narkolepsie:
    • krátce trvající záchvaty imperativního spánku,
    • nemocný usne náhle, bez předchozí ospalosti, a to nejen v klidu ale i při činnosti → po několik minutách se probudí a je zcela svěží,
    • často vede i k poruchám nočního spánku → probouzení,
    • pravděpodobně se jedná o vzácné dědičné onemocnění způsobené nejspíše deficitem neuropeptidu hypokretinu (orexinu)^[2].
  • Idiopatická hypersomnie:
    • jedná se o nadměrnou potřeba spánku a velmi obtížné probouzení.
  • Kleineho-Levinův syndrom:
    • je to rekurentní, periodická hypersomnie.
    • Projevy: dlouhý nekvalitní spánek, bulimie, polydipsie a poruchy chování ve smyslu iritability, agresivity a hypersexuality.
• Kataplexie:
  • projevuje se náhlou poruchou svalového tonu,
  • typicky se vyskytuje po afektu (intenzívní smích, vztek, radost).
  • Generalizovaná kataplexie:
    • pád na zem s nemožností pohybu při zcela zachovaném vědomí.
  • Lokalizovaná kataplexie:
    • např. podklesnutí v kolenou, pokles zvednuté horní končetiny atd.
• Hypnagogické halucinace:
  • zrakové pseudohalucinace, které se objevují při usínání.
• Spánková obrna:
  • přechodná nemožnost pohnout některou částí těla,
  • nejčastěji po probuzení či při usínání.
• Syndrom spánkové apnoe (chrápání ve spánku s apnoickými pauzami):
  • inspirační chrápání ve spánku s periodickými apnoickými pauzami,
  • apnoické pauzy trvají 10–20 s a způsobují přechodně sníženou saturaci kyslíkem,
  • nemocní bývají během dne unavení, mívají bolesti hlavy a poruchy soustředění^[2],
  • prevalence obstrukční spánkové apnoe se odhaduje na 10 %^[3].
• Syndrom neklidných nohou (restless legs syndrome):
  • nepříjemné pocity dolních končetin, které se objevují zejména v klidu v tepl večer před usnutím,
  • ustupují při pohybu končetinou,
  • tyto pocity brání normálnímu spánku,
  • objevují se nejčastěji u starších lidí, v těhotenství a někdy také u neuropatií a nefropatií.
• Periodické pohyby dolními končetinami ve spánku:
  • rytmické, stereotypní flexní pohyby dolních končetin, které se opakují nejčastěji po 20–40 s,
  • probouzí nemocného a tím způsobují pocit nevyspání a ospalost během následujícího dne,
  • řada nemocných o svých pohybech neví.
• Poruchy rytmu spánku a bdění:
  • nejčastěji u lidí, kteří pracují na směny.
• Jet lag syndrom:
  • poruchy spánku v důsledku cestování do jiných časových pásem.

Parasomnie

• zahrnují abnormální chování a jiné poruchy vázané na spánek.
• Somnambulismus (náměsíčnictví):
  • jedinec se v noci probudí a vstane z lůžka,
  • jde o disociované probuzení z hlubokého non-REM spánku,
  • ráno si většinou nic nepamatuje,
  • častěji se objevuje u dětí,
  • doporučuje se technické zabezpečení proti úrazu a eventuelně benzodiazepiny na noc.
• Pavor nocturnus (noční děs):
  • jedná se o poruchu spánku, kdy se dítě v prvních hodinách spánku probudí, náhle se posadí, pláče a je vyděšené,
  • po utišení opět usíná,
  • ráno si na nic nepamatuje.
• Noční můra:
  • neboli hrůzostrašný sen bývá spíše ve druhé polovině spánku (může jedince probudit),
  • ráno na něj zůstává vzpomínka.
• Enuresis nocturna (noční pomočování):
  • nejčastěji u dětí v první třetině spánku,
  • je pravděpodobně způsobeno nezralostí CNS,
  • bývá potencováno stresovou situací,
  • jako preventivní opatření se doporučuje omezený příjem tekutin večer před spaním a preventivní probuzení a vymočení během noci,
  • je možné podat anticholinergika (oxybutinin). ^[3].
• Bruxismus (skřípání zuby).

Poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou

• Poruchy spánku jsou symptomem například:
  • psychóz;
  • afektivních, úzkostných či panických poruch;
  • alkoholismu;
  • Parkinsonovy choroby;
  • Alzheimerovy choroby ;
  • spavé nemoci;
  • astmatu;
  • dalších onemocnění.

MKN–10 klasifikace

• Neorganické poruchy spánku (F51)
  • F51.0 Neorganická nespavost:
    • stav nedostatečné kvality a kvantity spánku‚ který přetrvává po určitý časový úsek,
    • obtížné usínání‚ přerušovaný spánek nebo časné ranní probouzení.

Nepatří sem: nespavost (organická) (G47.0).

• • F51.1 Neorganická hypersomnie:
    • stav nadměrného spaní ve dne a spánkových záchvatů (které nejsou přičítány nedostatku spánku),
    • prodloužený přechod k plnému bdění po probuzení.

Nepatří sem: hypersomnie (organická) (G47.1), narkolepsie (G47.4).

• • F51.2 Neorganická porucha cyklu bdění a spánku
    • nedostatek synchronizace mezi cyklem spánek–bdění jedince a cyklem preferovaným okolím‚ což má za následek stížnosti buď na nespavost nebo nadměrnou spavost,
    • psychogenní inverze cirkadiánního rytmu, nyktohemerálního rytmu a spánkového rytmu.

Nepatří sem: poruchy cyklu spánku a bdění (organické) (G47.2).

• • F51.3 Náměsíčnictví (somnambulismus):
    • stav porušeného vědomí‚ v němž jsou spojeny fenomeny spánku i bdělého stavu,
    • při náměsičnické epizodě jedinec povstává z lůžka obvykle v první třetině nočního spánku a prochází se‚ a to při snížené úrovni vědomí‚ reaktivity a motoriky,
    • po probuzení se obyčejně na celou událost nepamatuje.
  • F51.4 Spánkové děsy (noční děsy – pavor nocturnus):
    • noční epizody extrémního děsu a paniky‚ spojené s intenzivním křikem‚ pohyblivostí a silnými vegetativními příznaky,
    • pacient si sedne nebo vstane obvykle během první třetiny nočního spánku s panickým výkřikem, velmi často buší na dveře a chce utéci‚ ačkoliv většinou místnost neopouští,
    • po probuzení se obyčejně na celou událost nepamatuje.
  • F51.5 Noční můry
    • snový prožitek‚ nabitý úzkostí nebo strachem‚ s velmi detailní vzpomínkou na snový obsah,
    • snový prožitek je velmi živý a obvykle zahrnuje témata týkající se ohrožení života‚ bezpečnosti nebo sebeúcty,
    • časté je opakování týchž nebo podobných hrozivých témat,
    • při typické epizodě je v určitém stupni přítomen vegetativní doprovod‚ nikoli však zřetelné hlasové projevy ani pohyby těla,
    • při probuzení je jedinec rychle plně orientován a bdělý.
    • Úzkostné snění
  • F51.8 Jiné neorganické poruchy spánku;
  • F51.9 Neorganická porucha spánku NS;
    • Emoční porucha spánku NS.

• Poruchy spánku (organické) (G47)
  • G47.0 Poruchy usínání a trvání spánku (insomnie)
  • G47.1 Poruchy nadměrné spavosti (hypersomnie)
  • G47.2 Poruchy spánkového cyklu
    • Syndrom zpožděné fáze spánek–bdění
    • Nepravidelnost rytmu spánek–bdění
  • G47.3 Zástava dýchání ve spánku (apnoe) (apnoe ve spánku: centrální či obstruktivní)

Nepatří sem: Pickwickův syndrom (E66.2)

Zástava dýchání ve spánku u novorozenců (P28.3)

• • G47.4 Narkolepsie a katalepsie
  • G47.8 Jiné poruchy spánku
    • Kleineův–Levinův syndrom
  • G47.9 Porucha spánku NS^[4]

Odkazy

Související články

• Poruchy spánku a chorobné projevy související se spánkem/PGS
• Syndrom spánkové apnoe

Reference

1. ↑ http://www.tigis.cz/images/stories/psychiatrie/2001/suppl_04/11cerv.pdf
2. ↑ ^{a b c d} AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 203-205. ISBN 80-7262-433-4.
3. ↑ ^{a b c} NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. s. 227-234. ISBN 80-7262-160-2.
4. ↑ http://www.uzis.cz/cz/mkn/

Literatura

AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 203-205. ISBN 80-7262-433-4.

NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. s. 227-234. ISBN 80-7262-160-2.