Vědomí a jeho poruchy

Lidskou dimenzi vědomí podmiňuje bdělost (vigilita).

• bdělost je optimální stav CNS, kdy je schopen adekvátně reagovat na změny vnějšího prostředí,
• z neurofyziologického hlediska je základním mechanismem retikulární formace:
  • její součástí je ARAS (ascendentní retikulární aktivační systém) = nespecifické aferentní dráhy vedoucí vzruchy z periferie do kmene, diencephala a do kortexu; jedná se o velmi starý integrační systém.

Psychiatrická definice vědomí

Je to schopnost uvědomit si sebe sama, jako individualitu oproti okolnímu světu, schopnost správně interpretovat vlastní prožitky.

• Pokud je vigilita alterována → kvantitativní porucha,
• pokud je alterována schopnost vlastní identifikace, nebo prožívání prožitků → kvalitativní porucha.

Obsah 1 Kvantitativní poruchy 1.1 Somnolence 1.2 Sopor 1.3 Koma 1.4 Synkopa 1.5 Mozková smrt[2] 1.6 Příčiny kvantitativních poruch vědomí: 1.7 Diferenciální diagnostika kvantitativních poruch vědomí[1] 2 Kvalitativní poruchy 2.1 Dělení: 2.2 Obluzené vědomí 2.2.1 Zmatenost (amence) 2.2.2 Delirium 2.3 Mrákotné stavy (obnubilace) 3 Posouzení stavu vědomí 3.1 Glasgow Coma Scale 3.1.1 Stupnice 3.1.2 Hodnocení 4 Posouzení funkce mozkového kmene[2] 5 Vyšetření zaměřená na vyvolávající příčinu poruchy vědomí 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Použitá literatura 6.3 Reference

Kvantitativní poruchy

• vznikají při lézi ARAS^[1]

• z časového hlediska dělíme na dlouhodobé a krátkodobé.

Somnolence

• stav zvýšené ospalosti,
• reaguje na slova.

Sopor

• reakce až na bolest.

Koma

• vyhasínají základní reflexy, např. zornice přestávají reagovat na osvit;
• lehčí koma – mydriáza, mírná fotoreakce;
• hlubší koma – mióza;
• nejhlubší koma – paralytická mydriáza bez reakce.

Synkopa

• krátkodobé bezvědomí bezprostředně ohrožující život člověka.

Mozková smrt^[2]

Nastane tehdy, pokud dojde k úplné ireverzibilní ztrátě všech mozkových funkcí. Dojde k zástavě spontánního dýchání, je vyhaslá fotoreakce, reakce na nociceptivní podněty. Kmenové reflexy jsou rovněž vyhaslé. Při angiografii se prokáže zástava mozkové cirkulace. Mozková smrt je považována za smrt jedince. Opravňuje lékaře k ukončení resuscitace a použít vhodné orgány k transplantaci. To je však řízeno přísnými kritérii (sestavení odborné komise, zjištění příčiny komatu, angiografický nález, apod.).

Příčiny kvantitativních poruch vědomí:

• dáno mozkovou hypoxií;
• možno vyvolat i reflexně emocí (pohled na krev);
• interní příčiny: kardiologické, oběhové, hypoglykémie, urémie, atd.;
• intoxikace;
• chirurgické příčiny: úrazy hlavy, komoce, kontuze, atd.;
• neurologické příčiny: mozková embolie, hemoragie, malacie, zánět, epilepsie, atd.

Diferenciální diagnostika kvantitativních poruch vědomí^[1]

• Strukturální léze

Často provázené ložiskovým neurologickým nálezem s obrazem rostrokaudální deteriorace. Při postižení středových struktur nebo obou hemisfér může být obraz symetrický a imitovat tak metabolické/toxické postižení.

• Metabolické a toxické léze

Symetrická, disperzní neurologická symptomatika. Není rostrokaudální deteriorace. Zornice většinou symetrické, miotické s pozitivní fotoreakcí. Často bloudivé pohyby bulbů a mimovolné pohyby jiných partií těla. Mentální poruchy.

• Apalický syndrom (Perzistentní vegetativní stav)

Těžká léze kortikosubkortikální při zachovalé funkci mozkového kmene. Kmenové reflexy jsou zachovalé, včetně dýchání, oči bezděčně sledují okolí, pacient však okolí nevnímá. Nejsou přítomny jakékoliv kognitivní funkce. Nejčastější příčinou jsou globální hypoxie mozku a difúzní axonální poškození. Stav bývá ireverzibilní. V některých případech se stav může zlepšit. Nejprve přicházejí primitivní reakce obživné (dávání věcí do úst) a sexuální (osahávání personálu, masturbace), později zmatenost, zpomalené mentální funkce, někdy až úplná náprava.

• Locked-in syndrom

Jedná se o ztrátu hybnosti z důvodu přerušení kortikospinálních a kortikobulbárních drah. Vědomí je zachovalé a pacient může být plně lucidní! Při klasické formě je pacient schopen mrkat a vertikálně pohybovat bulby.

• Psychiatrická afekce

Například abulie či katatonie. V obou případech je však vigilita zachována.

Kvalitativní poruchy

• vigilita je víceméně zachovaná,
• objevuje se ovšem alterace některých psychických funkcí – tedy:
  • schopnosti identifikace zevního světa,
  • je porušeno vnímání, myšlení, afektivita, paměť, poruchy jednání, atd.

Dělení:

1. obluzené vědomí,
   1. zmatenost,
   2. delirium,
2. mrákotné stavy.

Obluzené vědomí

Zmatenost (amence)

Příznaky:

• desintegrovaný obsah psychiky,
• vnímání je porušené,
• iluze a halucinace,
• také porucha myšlení,
• skutečnosti mohou být bludně vykládány → ,

→ dezorientace autopsychická (neví, kdo je),

→ dezorientace allopsychická (neví, kde je),

→ dezorientace časová (neví kdy je),

• jedná se o stavy krátkodobé i dlouhodobé (i týdny),
• po skončení amentního stavu má pacient amnézii na dobu amence.

Příčiny:

• interní: ateroskleróza mozkových tepen, diabetes mellitus, atd.

Delirium

• jedná se o organickou duševní poruchu,
• charakterizováno skupinou psychologických a behaviorálních příznaků daných mozkovou dysfunkcí,
• Dřívější názvy: akutní organický mozkový syndrom, akutní stav zmatenosti,
• Incidence: v nemocnici 10–15 % (staří 30–50 %),
• Diagnostická kritéria:
  • snížení dlouhodobé pozornosti na zevní podněty,
  • dezorganizace myšlení, vede k inkoherenci,
  • alespoň dva z následujících symptomů:
    1. snížená úroveň vědomí,
    2. poruchy vnímání,
    3. poruchy cyklu spánek-bdění,
    4. snížení nebo zvýšení psychomotorické aktivity,
    5. dezorientace časem, místem, osobou,
    6. zhoršení paměti,
• vývoj během krátké doby (maximálně dny) a kolísají,
• mortalita dána vedle příčinného onemocnění i příčinami danými stavem (vytržení cévek, pády, zabití, atd.),
• Etiologie:
  • málo je způsobeno vlastní mozkovou poruchou, obvykle systémová tělesná porucha,
    • alterace průtoku krve mozkem (hypotenze, hypertenze, bradykardie, šok),
    • mozkové poruchy (epilepsie, po iktu, trauma, infekce, tumory, krvácení),
    • endokrinopatie (hypo- i hyperpituitarismus, hyper- i hypoparatyroidismus, hyper- i hypotyroidismus, m. Cushing, m. Addison),
    • metabolické poruchy (hepatální encefalopatie, urémie, glykémie, pankreatitida akutní, poruchy minerálů, porfyrie, deficit vitaminů, malnutrice, poruchy acido-bazické rovnováhy, atd.),
    • systémové infekce s horečkou a sepsí,
    • průmyslové otravy (CO, <chemform>CO2</chemform>, organická rozpouštědla, atd.),
    • zvýšeně rizikoví pacienti (staří, dementní, operovaní v celkové anestézii),
    • léky způsobující u vnímavých delirium – analgetika, opiáty, antiarytmika, anitocholinergika, antihistaminika, antipsychotika a mnoho jiných,
• Klinické příznaky:
  • časté prodromy – noční děsy, anxieta, bolesti hlavy,
  • u rozvinutého deliria – psychické příznaky – zhoršení krátkodobé paměti, potíže s pozorností, poruchy vnímání, iluze, halucinace, bludy, dezorientace,
  • důkaz korové dysfunkce – alexie, apraxie, agnózie, dysgrafie i afázie,
  • poruchy chování,
  • somatické příznaky – příznaky všeobecné mozkové dysfunkce (tremor, ataxie, dysartrie, myoklonus),
  • příznaky autonomních dysfunkcí (teplota, tachykardie, zvýšení tlaku krve, inkontinence, pocení, mydriáza),
• Diferenciální diagnostika:
  • vyloučit demenci, která často je komplikovaná deliriem,
  • vyloučit depresi, katatonii,
• Terapie:
  • pacient musí být chráněn sám před sebou, aby nedošlo k sebepoškození → hospitalizace, kurtování, ohrádky, atd.
  • farmakoterapie:
    • specifická léčba známe-li příčinu (hypotenziva, benzodiazepiny u abstinence, atd.),
    • symptomatická léčba (haloperidol),
    • symptomatická léčba interní (infuzní terapie, kardiotonika, antibiotika, atd.).

Mrákotné stavy (obnubilace)

• obdobné jako delirium, ovšem liší se náhlou ztrátou a náhlým návratem vědomí,
• amnézie na dobu poruchy,
• Etiologie:
  • u epilepsie (psychomotorická),
  • po traumatech hlavy,
  • po úžehu,
  • hladovění,
  • endogenní psychózy,
  • patická opilost, patický afekt,
  • dissociativní poruchy.
• Formy:
  • Stuporózní forma,
    • nejchudší na příznaky,
    • nemocný se nepohybuje, zrak upřen do neurčita, chybí mimika,
    • neraguje, nejí, inkontinence, katatonní stupor, melancholický stupor, disociativní,
  • Deliriozní forma,
    • opak stuporózní,
    • stálý pohyb, hlučný, zvýšená mimika i motorika,
    • silná úzkost, bludné představy, útočnost,
    • objevuje se v patické opilosti, amok (tropy),
  • Automatická(vigilambulantní) forma,
    • nemocný si počíná nenápadně,
    • na první pohled je jakoby při vědomí, ovšem koná činy v rozporu se zdravou osobností,
    • nemluví, ale odpovídá,
    • přítomny fugy,
      • nemocný se sebere a odcestuje → na cestě o sebe pečuje,
      • cílem jsou známá, emočně významná místa,
      • na fugu je úplná amnézie,
      • bývá epileptické či dissociativní etiologie,
  • Ganserův syndrom,
    • vzácnější, hysterický mrákotný stav,
    • často ve vazbě = vazbová reakce (následek trestné činnosti),
    • odpovědi přiléhavé, ale nesprávné, budí dojem schválnosti (místo pozdravu zaštěká, uvede jiné datum narození – jiné století atd.),
    • je diskutabilní.

Posouzení stavu vědomí

Pro posouzení stavu vědomí je užívána stupnice Glasgow Coma Scale (GCS), s modifikací pro děti. Pro posouzení stavu vědomí u dětí mladších 3 let je vypracována stupnice Best Possible Coma Score založená na posouzení maximálních schopností vzhledem k maturaci (Reilly et all.).

Glasgow Coma Scale

Pro posouzení stavu vědomí je užívána stupnice Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí, s modifikací pro děti. Pro posouzení stavu vědomí u dětí mladších 3 let je vypracována stupnice Best Possible Coma Score založená na posouzení maximálních schopností vzhledem k maturaci (Reilly et all.).

Stupnice pomáhá hodnotit stav vědomí pacienta a změny, ke kterým dochází v průběhu hospitalizace.

Výsledné skóre vzniká součtem tří hodnot, kde každá číselná hodnota odpovídá nejvyššímu dosaženému stupni odpovědi pacienta na daný podnět. (Skóre může být zkresleno přidruženými onemocněními či poruchami pacienta, nehodnotí lateralizaci příznaků.)

Stupnice

Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí^[3][4]

Otevření očí	dospělí a větší děti	malé děti
1	neotvírá	neotvírá
2	na bolest	na bolest
3	na oslovení	na oslovení
4	spontánně	spontánně
Nejlepší hlasový projev
1	žádný	žádný
2	nesrozumitelné zvuky	na algický podnět sténá
3	jednotlivá slova	na algický podnět křičí nebo pláče
4	nedekvátní slovní projev	spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce
5	adekvátní slovní projev	brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem
Nejlepší motorická odpověď
1	žádná	žádná
2	na algický podnět nespecifická extenze	na algický podnět nespecifická extenze
3	na algický podnět nespecifická flexe	na algický podnět nespecifická flexe
4	na algický podnět úniková reakce	na algický podnět úniková reakce
5	na algický podnět cílená obranná reakce	na algický podnět cílená obranná reakce
6	na výzvu adekvátní motorická reakce	normální spontánní pohyblivost
Vyhodnocení
nad 13	žádná nebo lehká porucha
9–12	středně závažná porucha
do 8	závažná porucha

Hodnocení

• Hodnoty GCS se mohou pohybovat pouze v intervalu 15–3. Pro hrubé hodnocení stavu pacienta lze poruchu vědomí rozdělit do tří stupňů na
  • lehkou (GSC 15–13),
  • střední (GSC 12–9),
  • těžkou (GSC 8–3) poruchu vědomí.

• Pro správné určení skóre je třeba reflektovat při hodnocení další komorbidity, které ovlivňují výsledek hodnocení, ale nejsou projevem poruchy vědomí. Nehodnotíme lokalizované patologie, ale celkový stav CNS. Např. GCS 15 samozřejmě dosahuje i kvadruplegický pacient s expresivní afázii, i když to tak na první pohled nevypadá. Naproti tomu svalová relaxace, intubace či analgosedace hodnocení znemožňují.

• Hodnocení GCS by se mělo provádět již při prvním styku s pacientem, zvláště u stavů souvisejících s poškozením CNS a vědomí.

[editovat část]

Posouzení funkce mozkového kmene^[2]

Provádí se prostřednictvím výbavnosti kmenových reflexů:

Okulocefalický reflex

Pacient v bezvědomí leží na zádech, vyšetřující drží pacientovu hlavu oběma rukama. Oči bezvědomého fixují bod před sebou. Vyšetřující rychle a šetrně otáčí hlavou ze strany na stranu, přičemž oči nemocného pořád fixují jeden bod, tedy se otáčí proti směru pohybu. Tento nález svědčí pro intaktní kmenové funkce a lézi v diencefalu či hemisférách. Pokud by oči jeden bod nefixovaly a otáčely se spolu s hlavou, svědčilo by to pro kmenovou lézi. Test se neprovádí při podezření na poranění krční páteře.

Okulovestibulární reflex

Pacient leží na zádech, vyšetřující mu flektuje hlavu cca o 30°. Do zevního zvukovodu se pomalu aplikuje 20 ml studené vody (0 °C). Při intaktních kmenových funkcích po chvíli oči deviují ke straně dráždění. Při kmenové lézi by k tomuto nedošlo. Pokud by pacient v bezvědomí nebyl, vyprovokoval by se i nystagmus proti straně dráždění. Pokud by se použila teplá voda a pacient nebyl v bezvědomí, nystagmus by byl ve směru dráždění. Test se provádí při intaktním bubínku.

Vyšetření zaměřená na vyvolávající příčinu poruchy vědomí

• krev – biochemické, hematologické, hemokoagulační, toxikologické vyšetření, vyšetření vnitřního prostředí,
• moč,
• mozkomíšní mok,
• interní vyšetření + EKG,
• zobrazovací metody – CT, magnetická rezonance, …
• sonografie,
• psychiatrické vyšetření.

Odkazy

Související články

• Akutní stavy v neurologii a poruchy vědomí/PGS
• Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí
• Apalický syndrom
• Vigilita
• Lucidita
• Bezvědomí
• Celkové vyšetření nemocného
  • Vyšetření polohy, chůze a pohyblivosti
  • Vyšetření tělesné konstituce a stavu výživy
  • Vyšetření stavu hydratace
  • Vyšetření kůže a kožních adnex
  • meningeální příznaky

Použitá literatura

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 24.02.2010]. <http://jirben.wz.cz>.

Reference

1. ↑ ^{a b} NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 0000. 0 s. ISBN 80-7262-160-2.
2. ↑ ^{a b} AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. 0 s. ISBN 80-7262-433-4.
3. ↑ STAŇKOVÁ, M. České ošetřovatelství 6 – Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vydání. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. ISBN 80-7013-323-6.
4. ↑ ROWLETT, Russ. How Many? A Dictionary of Units of Measurement [online]. ©2001. Poslední revize 2001-07-30, [cit. 2009-10-28]. <http://www.unc.edu/~rowlett/units/scales/glasgow.htm>.