Postresuscitační péče

Obsah 1 Postresuscitační syndrom 1.1 Postresuscitační poškození mozku 1.2 Postresuscitační poškození srdce 1.3 Postresuscitační ischemicko-reperfúzní syndrom 2 Opatření vedoucí k zabránění nebo omezení rozsahu postresuscitačních změn 2.1 Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace 2.2 Krevní oběh 2.3 Acidobazická rovnováha 2.4 Optimalizace neurologického stavu 3 Možnosti diagnostiky tíže poškození mozku 3.1 Klinické vyšetření 3.2 Biochemické markery 3.3 Elektrofyziologické vyšetření 3.4 Zobrazovací metody 4 Odkazy 4.1 Související články 4.2 Externí odkazy 4.3 Zdroj 4.4 Reference 4.5 Doporučená literatura

Úspěšná kardiopulmonální resuscitace je pouze prvním krokem, v léčbě pacienta se zástavou srdce. Během srdeční zástavy je organismus vystaven hypoxii a rozvíjící se ischémii ve všech orgánových systémech, které dále mohou vést až k nezvratným změnám ve tkáních. Po úspěšné resuscitaci se díky znovu obnovení krevního oběhu a oxygenace rozvíjí reperfúzní syndrom. Tyto dvě patofyziologické jednotky se souhrnně nazývají postcardiac arrest syndrom, postresuscitační syndrom. Při jeho terapii bychom opět měli postupovat systémem ABCD Airway, Breathing, Circulation, Disability

upravit Postresuscitační syndrom

Lze rozdělit do několika podskupin:

• postresuscitační poškození srdce,
• postresuscitační poškození mozku,
• postresuscitační ischemicko-reperfúzní syndrom.

upravit Postresuscitační poškození mozku

• manifestuje se jako koma, myoklonie, různý stupeň kognitivní dysfunkce, křeče, smrt mozku;
• poškození mozku se uvádí jako příčina smrti až u 68 % pacientů, u kterých se s resuscitací začalo mimo nemocniční zařízení a až 23 % pacientů, u kterých se srdeční zástava a následná resuscitace odehrála v nemocnici;
• následné poškození mozku po resuscitaci se může sekundárně zvětšovat díky selhání mozkové mikrocirkulace, hyperpyrexii, hyperkapnii, hyperglykémii nebo křečové aktivitě.

upravit Postresuscitační poškození srdce

• Srdeční dysfunkce po proběhlé resuscitaci je běžným jevem a zpravidla odezní během 2–3 dnů po resuscitaci, pokud nebyl příčinou zástavy masivní infarkt myokardu.

upravit Postresuscitační ischemicko-reperfúzní syndrom

• je spojen s vyplavením prozánětlivých mediátorů a rozvojem zánětlivé a koagulační aktivity, může docházet až k rozvoji SIRS a následně MODS.

upravit Opatření vedoucí k zabránění nebo omezení rozsahu postresuscitačních změn

upravit Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace

• Zajištění dýchacích cest není nutné u pacientů, kteří již během resuscitace nabyli vědomí a byly obnoveny normální mozkové funkce. U pacientů, kteří spontánně nenabyli vědomí je nutné postresuscitačně bezpečně zajistit dýchací cesty tracheální intubací a zajistit umělou plicní ventilaci, při které bychom měli:
  • Zabránit hyperoxémii:
    • výsledná saturace krve by se měla pohybovat mezi 94–96 % v první hodině po úspěšné resuscitaci,
    • nastavení přívodu kyslíku ve ventilační směsi by mělo být nastaveno tak, aby výsledná saturace nepřesáhla tuto mez.
  • Zachovat normokapnii:
    • prokrvení mozku je regulováno pomocí pCO₂, hypokapnie snižuje průtok krve mozkem a může prohloubit ischemické poškození mozku, naopak hyperkapnie zvyšuje prokrvení mozku a může zhoršit mozkový edém,
    • adekvátní sedace snižuje spotřebu kyslíku tkáněmi.
• Rentgenové vyšetření hrudníku pro kontrolu polohy centrálního žilního katétrů, tracheální kanyly, edému plic a poresuscitačních zranění (pneumothorax, zlomeniny žeber).

upravit Krevní oběh

• Většina resuscitovaných pacientů má v anamnéze ischemickou chorobu srdeční, akutní změny v arteriálním plátu jsou příčinou srdeční zástavy až u 40–86 % přeživších pacientů.
• Perkutánní koronární intervence (PCI) by měla být provedena u všech pacientů s ICHS, kteří prodělali srdeční zástavu.
• Pacient, který prodělal srdeční zástavu, by měl být časně vyšetřen echokardiograficky, k posouzení tíže myokardiální dysfunkce
• Vyžaduje-li to pacient má být provedena časná hemodynamická stabilizace, pomocí doplnění cirkulujícího volumu a případně dávky katecholaminů, titrovaná podle hodnot krevního tlaku, srdeční frekvence a hodinové diurézy, hodnot laktátu a saturace kyslíku ve venózní krvi.
  • Při rozsáhlé dysfunkci myokardu může být přechodně použita i mechanická podpora oběhu ať intraaortální balonková kontrapulsace nebo i další typy mechanické srdeční podpory.
• Hodnoty středního arteriálního tlaku by se měly pohybovat v rozmezí mezi 65–100 mmHg, při zachovalé diuréze alespoň 1 ml·kg⁻¹·h⁻¹

upravit Acidobazická rovnováha

• bezprostředně po resuscitaci je pacient většinou hyperkalemický, s acidózou,
• při zajištěné umělé plicní ventilaci bychom měli korigovat acidózu,
• hyperkálemie se díky vyplavení endogenních katecholaminů a transportem kalia zpět do buněk, často mění v hypokálemii, hladiny kalia by se proto měly být zachovány v rozmezí 4–4,8 mmol/l.

upravit Optimalizace neurologického stavu

• zajistit dostatečnou perfúzi mozkové tkáně,
• adekvátní sedace nebo relaxace zejména při použití terapeutické hypotermie,
• monitorace a časná terapie křečí,
  • léky volby pro terapii křečí: benzodiazepiny, phenytoin, valproát, propofol, barbituráty,
• hodnoty glukózy pod 10 mmol/l se zabráněním vzniku hypoglykémie,
• zabránit hyperpyrexii.

Terapeutická hypotermie

• mnohé studie dokázaly, že hypotermie zlepšuje prognózu pacientů po srdeční zástavě,
• zpomaluje až zastavuje některé mechanizmy vedoucí k buněčné smrti, snižuje spotřebu kyslíku v mozkové tkání o 6 % na každý stupeň Celsia, snižuje systémovou zánětlivou odpověď,
• je indikována u nemocných po proběhlé kardiopulmonální resuscitaci s přetrvávajícím bezvědomím, u nichž nebyla prokazatelná prodleva do zahájení resuscitace delší než 15 minut,
• chlazení pacienta by mělo být zahájeno již v přednemocniční péči při adekvátním zajištění a sledování pacienta
• výsledná teplota se pohybuje v rozmezí 32–34 °C na dobu 12–24 hodin,
• pacient by měl být dostatečně sedován případně relaxován, aby ke vzniku nedocházelo k chladovému třesu,
• se znovuohříváním pacienta začínáme kontrolovaně po 24 hodinách nebo pokud dojde k výraznému zlepšení stavu, rychlost ohřívání nemá překročit 0,1 °C za hodinu až do cílového rozmezí.
• Kontraindikace:
  • Pacient/klient při vědomí
  • Terminální stav nemoci, stav vylučující přežití P/K
  • Náhlá zástava oběhu (NZO) vzniklá úrazem, krvácením
  • Jiná příčina bezvědomí než NZO
  • Šok s hypotenzí nereagující na terapii
  • Plicní edém
  • Recidivující komorové tachyarytmie bez reakce na léčbu
  • Bradyarytmie vyžadující kardiostimulaci
  • Náhodná hypotermie
  • Vážné imunodeficitní poruchy

upravit Možnosti diagnostiky tíže poškození mozku

upravit Klinické vyšetření

• omezené možnosti u sedovaného a relaxovaného pacienta,
• obecně absence korneálního a pupilárního reflexu déle než 72 hodin,
• absence vestibulo-okulárního reflexu déle než 24 hodin.

upravit Biochemické markery

• hodnoty NSE (Neuronspecifická enoláza) > 97 ng/ml značí špatnou prognózu pro pacienta,
  • pozor NSE se používá také jako nádorový marker např. u nádorů plic.

upravit Elektrofyziologické vyšetření

• SSEP – somatosenzorické evokované potenciály měřené za 24 hodin po resuscitaci.

upravit Zobrazovací metody

• CT
• MRT
• SPECT
• transkraniální dopler

upravit Odkazy

upravit Související články

• Rozšířená neodkladná resuscitace
• Vybavení k neodkladné resuscitaci
• Neodkladná resuscitace v dětském věku
• Kardiopulmonální resuscitace novorozence
• Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci
• Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci
• Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace
• Postresuscitační péče
• Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
  • Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)
  • Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

upravit Externí odkazy

• Resuscitace.cz
• European Resuscitation Council
• ILCOR
• Horké novinky v resuscitaci
• Neodkladná resuscitace – multimediální výukový pořad, videa s postupy (Klinika anesteziologie a resuscitace FNKV)

upravit Zdroj

• Doporučení pro terapeutickou hypotermii CSARIM
• Guidelines pro Kardiopulmonální resuscitaci 2010

upravit Reference

upravit Doporučená literatura