Postresuscitační péče

Z WikiSkript

Úspěšná kardiopulmonální resuscitace je pouze prvním krokem v léčbě pacienta se zástavou srdce. Během srdeční zástavy je organismus vystaven hypoxii a rozvíjící se ischémii ve všech orgánových systémech, které dále mohou vést až k nezvratným změnám ve tkáních. Po úspěšné resuscitaci se díky znovuobnovení krevního oběhu a oxygenace rozvíjí reperfúzní syndrom. Tyto dvě patofyziologické jednotky se souhrnně nazývají postcardiac arrest syndrom, postresuscitační syndrom. Při jeho terapii bychom opět měli postupovat systémem ABCD Airway, Breathing, Circulation, Disability

Postresuscitační syndrom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Lze rozdělit do několika podskupin:

  • postresuscitační poškození srdce,
  • postresuscitační poškození mozku,
  • postresuscitační ischemicko-reperfúzní syndrom.

Postresuscitační poškození mozku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • manifestuje se jako koma, myoklonie, různý stupeň kognitivní dysfunkce, křeče, smrt mozku;
  • poškození mozku se uvádí jako příčina smrti až u 68 % pacientů, u kterých se s resuscitací začalo mimo nemocniční zařízení, a až 23 % pacientů, u kterých se srdeční zástava a následná resuscitace odehrála v nemocnici;
  • následné poškození mozku po resuscitaci se může sekundárně zvětšovat kvůli selhání mozkové mikrocirkulace, hyperpyrexii, hyperkapnii, hyperglykémii nebo křečové aktivitě.

Postresuscitační poškození srdce[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Srdeční dysfunkce po proběhlé resuscitaci je běžným jevem a zpravidla odezní během 2–3 dnů po resuscitaci, pokud nebyl příčinou zástavy masivní infarkt myokardu.

Postresuscitační ischemicko-reperfúzní syndrom[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • je spojen s vyplavením prozánětlivých mediátorů a rozvojem zánětlivé a koagulační aktivity, může docházet až k rozvoji SIRS a následně MODS.

Opatření vedoucí k zabránění nebo omezení rozsahu postresuscitačních změn[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zajištění dýchacích cest a umělá plicní ventilace[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Zajištění dýchacích cest není nutné u pacientů, kteří již během resuscitace nabyli vědomí a došlo k obnovení normálních mozkových funkcí. U pacientů, kteří spontánně nenabyli vědomí, je nutné postresuscitačně bezpečně zajistit dýchací cesty tracheální intubací a zajistit umělou plicní ventilaci, při které bychom měli:
    • Zabránit hyperoxémii:
      • výsledná saturace krve by se měla pohybovat mezi 94–96 % v první hodině po úspěšné resuscitaci,
      • nastavení přívodu kyslíku ve ventilační směsi by mělo být nastaveno tak, aby výsledná saturace nepřesáhla tuto mez.
    • Zachovat normokapnii:
      • prokrvení mozku je regulováno pomocí pCO2, hypokapnie snižuje průtok krve mozkem a může prohloubit ischemické poškození mozku, naopak hyperkapnie zvyšuje prokrvení mozku a může zhoršit mozkový edém,
      • adekvátní sedace snižuje spotřebu kyslíku tkáněmi.
  • Rentgenové vyšetření hrudníku pro kontrolu polohy centrálního žilního katétru, tracheální kanyly, edému plic a poresuscitačních zranění (pneumothorax, zlomeniny žeber).

Krevní oběh[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Většina resuscitovaných pacientů má v anamnéze ischemickou chorobu srdeční, akutní změny v arteriálním plátu jsou příčinou srdeční zástavy až u 40–86 % přeživších pacientů.
  • Perkutánní koronární intervence (PCI) by měla být provedena u všech pacientů s ICHS, kteří prodělali srdeční zástavu.
  • Pacient, který prodělal srdeční zástavu, by měl být časně vyšetřen echokardiograficky k posouzení tíže myokardiální dysfunkce.
  • Vyžaduje-li to pacient, má být provedena časná hemodynamická stabilizace pomocí doplnění cirkulujícího volumu a případně dávky katecholaminů titrovaná podle hodnot krevního tlaku, srdeční frekvence a hodinové diurézy, hodnot laktátu a saturace kyslíku ve venózní krvi.
  • Hodnoty středního arteriálního tlaku by se měly pohybovat v rozmezí mezi 65–100 mmHg, při zachovalé diuréze alespoň 1 ml·kg−1·h−1

Acidobazická rovnováha[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Bezprostředně po resuscitaci je pacient většinou hyperkalemický, s acidózou;
  • při zajištěné umělé plicní ventilaci bychom měli korigovat acidózu;
  • hyperkálemie se díky vyplavení endogenních katecholaminů a transportu kalia zpět do buněk často mění v hypokálemii, hladiny kalia by proto měly být zachovány v rozmezí 4–4,8 mmol/l.

Optimalizace neurologického stavu[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Zajistit dostatečnou perfúzi mozkové tkáně;
  • adekvátní sedace nebo relaxace zejména při použití terapeutické hypotermie;
  • monitorace a časná terapie křečí;
  • hodnoty glukózy pod 10 mmol/l se zabráněním vzniku hypoglykémie;
  • zabránit hyperpyrexii.
Terapeutická hypotermie
  • Mnohé studie dokázaly, že hypotermie zlepšuje prognózu pacientů po srdeční zástavě;
  • zpomaluje až zastavuje některé mechanizmy vedoucí k buněčné smrti, snižuje spotřebu kyslíku v mozkové tkání o 6 % na každý stupeň Celsia, snižuje systémovou zánětlivou odpověď;
  • je indikována u nemocných po proběhlé kardiopulmonální resuscitaci s přetrvávajícím bezvědomím, u nichž nebyla prokazatelná prodleva do zahájení resuscitace delší než 15 minut;
  • chlazení pacienta by mělo být zahájeno již v přednemocniční péči při adekvátním zajištění a sledování pacienta;
  • výsledná teplota se pohybuje v rozmezí 32–34 °C na dobu 12–24 hodin;
  • pacient by měl být dostatečně sledován, případně relaxován, aby ke vzniku nedocházelo k chladovému třesu;
  • se znovuohříváním pacienta začínáme kontrolovaně po 24 hodinách nebo pokud dojde k výraznému zlepšení stavu, rychlost ohřívání nemá překročit 0,1 °C za hodinu až do cílového rozmezí.
  • Kontraindikace:
    • Pacient/klient při vědomí.
    • Terminální stav nemoci, stav vylučující přežití P/K.
    • Náhlá zástava oběhu (NZO) vzniklá úrazem, krvácením.
    • Jiná příčina bezvědomí než NZO.
    • Šok s hypotenzí nereagující na terapii.
    • Plicní edém.
    • Recidivující komorové tachyarytmie bez reakce na léčbu.
    • Bradyarytmie vyžadující kardiostimulaci.
    • Náhodná hypotermie.
    • Vážné imunodeficitní poruchy.

Možnosti diagnostiky tíže poškození mozku[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Klinické vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Biochemické markery[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Hodnoty NSE (Neuronspecifická enoláza) > 97 ng/ml značí špatnou prognózu pro pacienta;
    • pozor NSE se používá také jako nádorový marker např. u nádorů plic.

Elektrofyziologické vyšetření[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zobrazovací metody[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Zdroj[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]