Průjmová onemocnění v kojeneckém věku

• celosvětově umírá na průjmy 4–5 miliónů lidí ročně, z čehož nejčastěji děti do 5 let
• nejčastěji se vyskytují v rozvojových státech, ale i ve vyspělých státech jsou dost časté
• akutní průjmy jsou u kojenců a batolat obvykle přechodné onemocnění, které ale může vést k těžkým ztrátám vody a elektrolytů, k enterální toxikóze a ke smrti
• přesná definice průjmu (ve smyslu počtu a konzistence) je těžká, protože jsou velké individuální rozdíly
• důležitá je náhlá změna počtu stolic spojená se změnou konzistence a někdy i barvy

• u kojenců a batolat definujeme průjem jako:
  • stolice častěji než 5× denně
  • objem stolice větší než 150–200 g/den
  • obsah vody ve stolici větší než 80 %
• akutní průjem netrvá obvykle déle než týden

Obsah 1 Etiologie 2 Klinický obraz 3 Laboratorní nález 4 Diagnóza 5 Terapie 5.1 Rehydratace 5.2 Realimentace 5.3 Medikamentózní léčba 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Reference 6.3 Zdroj 6.4 Literatura

upravit Etiologie

• je velmi různorodá, doporučuje se dělení na infekční a neinfekční
• nejčastější příčinou u kojenců jsou infekce

upravit Klinický obraz

• symptomatologii průjmů podmiňuje závažnost poškození sliznice
• začínají obvykle odmítáním potravy už 2–3 dny před objevením průjmů
• děti přestanou přibírat, zvrací, jsou bledé, ztrácí zájem o okolí, mají horečku
• průjmy jsou náhlé, první jsou stolice kašovité, potom vodnaté
• projevy dehydratace:
  • vstupem do enterické fáze se sníží turgor kůže, oči jsou halonované, břicho meterorické, může být přítomna lehká hepatosplenomegalie, sníží se tvorba moči
  • pulz se postupně zrychluje, při těžké dehydrataci je nitkovitý
  • vpadává fontanela, při pláči chybí slzy
• nejtěžší forma kojenecké enteritidy – toxikóza
  • začíná zvracením zelených zvratků s příměsí hematinu, současně časté vodnaté stolice
  • vzniká výrazná dehydratace – halonované oči, vpadnutá fontanela, kožní řasa stojí, bývá akrocyanóza, anurie
• rozhodující krok terapeutického postupu je odhad ztráty vody a elektrolytů, protože akutní letalita je podmíněna jen hypovolemickým šokem
  • stupeň dehydratace zjistíme pomocí váhového úbytku, závažnost dehydratace laboratorním vyšetřením

upravit Laboratorní nález

• akutní průjem se ztrátami hmotnosti pod 5 % při dobrém perorálním příjmu tekutin můžeme léčit jen ambulantně bez laboratorních vyšetření
• při ztrátě nad 5 %, při epidemických průjmech a při výskytu krvavých stolic indikujeme důkladné vyšetření
• projevy hemokoncentrace – zvýšení Hb a hematokritu
• stanovení sodíku, draslíku a chloridů, osmolality, ABR
• obraz těžké toxické enteritidy – metabolická acidóza (hlavně daná ztrátami bikarbonátů stolicí)
• vzniká oligurie, často s proteinurií, v séru stoupá urea a kreatinin
• při hypernatremických dehydratacích vzniká hyperglykémie (tu neléčíme inzulínem, protože by hrozil edém mozku)

upravit Diagnóza

• anamnéza (změna výživy, epidemický výskyt, podávání ATB a jiných léků)
• informace při hodnocení stolice:
  • sekretorické průjmy (nejčastěji infekční) – vodnatá, řídká, často s horečkou
  • malabsorpce sacharidů – zpěněné, kysele páchnoucí, pokles pH pod 6
  • chronické poruchy výživy – objemné, mastné, hnilobně páchnoucí
  • zánět colon (často infekce – salmonella, shigela, yersinia, campylobakter)– hlenově-krvavé
• hned na začátku musíme odeslat stolici na mikrobiologické vyšetření (nesmí být moc řídká, ve vodnatých stolicích už patogenní organismy nemusíme vykultovivat)
• nátěr ze stolice – přítomnost polymorfonukleárů svědčí o bakteriální infekci
• při chronických poruchách je pozitivní vyšetření stolice na tuky, sacharidy, redukující látky, trypsin, bílkoviny
• k vyloučení cystické fibrózy vyšetříme chloridy v potu
• sérologie nemá význam pro akutní průjmy, je důležitá u recidivujících a chronických

upravit Terapie

• je založena na rychlé náhradě vody a elektrolytů (rehydratace), příp. úpravě MAc a na včasném podávání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin (realimentace), aby se zabránilo dalšímu poškození střevní sliznice a rozvoji chronických průjmů

upravit Rehydratace

• lehká, příp. středně těžká rehydratace – perorální glukózové příp. rýžové rehydratační roztoky
• doporučené složení glukózového rehydratačního roztoku:
  • 60 mmol/l Na, 20 mmol/l K, min. 25mmol/l Cl, 10 mmol/l citrátu, 74–111 mmol/l glc
  • osmolalita 200–250 mOsmol/l
  • vyrábějí se již připravené, příp. dle receptu:

    Rp.

    Natrii chorati 0,4375

    Kalii chlorati 0,373

    Natrii citrici dihydrati 0,735

    Glucosi 5,0

    M. f. pulv.

    D. ad. sacc. pap.

    D. S. obsah sáčku rozpustit ve 250 ml převařené vody

• rýžový roztok je obdobný – je vypuštěna glukóza a minerály jsou rozpuštěny v rýžovém odvaru
• rehydratační roztok podáváme chlazený na 4–8 °C po lžičkách (5–10 min. vždy 5–10 ml roztoku nebo kontinuálně nazogastrickou sondou)
• lehké stavy (s úbytkem do 5 %) lze řešit ambulantně (po dobu 4 hod. podáme 50–100 ml/kg)
• středně těžké stavy je nutné hospitalizovat
• při opakovaném zvracení či průjmech přidáváme množství ztrácené (dle váhy, příp. počítáme na jednu vodnatou stolici 50–100 ml)
• po 4 hod. kontrolujeme hydrataci, pokud se upravila začneme s včasnou realimentací
• v průběhu průjmu pak podáváme 10 ml roztoku na kg a každou vodnatou stolici
• zásadně chybné je používat k rehydrataci džus nebo kolu – vysoká osmolalita a málo iontů

upravit Realimentace

• je nutná k zachování integrity epitelu střeva
• v žádném případě během průjmů nepřerušujeme kojení, v pauzách mezi kojením podáváme rehydratační roztok
• u nekojených začneme s realimentací po 4 hod. výhradního podávání rehydratačního roztoku
  • je výhodné připravovat mléko do rýžového odvaru
• u batolat a starších dětí se k realimantaci doporučuje mixovaná strava na bázi brambor, rýže, banánů, kuřecího masa apod.

upravit Medikamentózní léčba

• u průjmů virového původu stačí probiotika
• terapie vychází z předpokladu, že většina průjmů odezní spontánně – proto střevní dezinficiencia, antiemetika, léky tlumící motilitu aj. neindikujeme
• podávání adsorbancií není považováno za nezbytné
• rovněž není nutné podávat ATB (podáváme u pacientů s jiným závažným onemocněním nebo imunosuprimovaných)
• ATB jsou indikována u kojenců do 4 měsíců s bakteriální enteritidou (lék volby je kotrimoxazol – na salmonely, shigely, yersinie, ETEC, EIEC – asi po dobu 7 dnů)
  • na campylobaktera podáváme erytromycin, na clostridium difficile vankomycin
  • giardii a entamoebu léčíme metronidazolem

upravit Odkazy

upravit Související články

• Průjmová onemocnění: Virové gastroenteritidy ▪ Bakteriální gastroenteritidy ▪ Gastrointestinální parazitózy ▪ Alimentární průjmy ▪ Průjmy vyvolané léky ▪ Diferenciální diagnostika průjmových onemocnění ▪ Terapie průjmových onemocnění
• Antidiaroika

upravit Reference

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.

upravit Literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.