Prevence vztekliny
Obsah |
upravit Epidemiologie
Vzteklina (lyssa, rabies) je infekční virové onemocnění, způsobující akutní encefalitidu u zvířat a lidí. Může napadat většinu teplokrevných živočichů, ale je vzácná mezi nemasožravci. Vyznačuje se dlouhou inkubační dobou a 100 % úmrtností.
Původcem choroby je neurotropní RNA virus patřící do čeledi Rhabdoviridae, rodu Lyssavirus. Jeho hlavními vektory jsou různé druhy volně žijících i domácích masožravců. Také netopýři hrají důležitou roli v epidemiologii vztekliny. Vzteklina se přenáší kontaminací rány infekční slinou nakaženého zvířete. Ve vzácných případech může být člověk nakažen vdechnutím sekretu infikovaných netopýrů. Hlavním rezervoárem vztekliny v Evropě je liška obecná, od ní se nakazí pes, jinde to mohou být i vlci. Pomocí orální vakcinace lišek byla vzteklina úspěšně eliminována v zemích západní a střední Evropy. U nás byl poslední výskyt zaznamenán v roce 2002.
upravit Patogeneze
Vzteklina je nemoc s velmi dlouhou inkubační dobou, nejčastěji bývá v rozmezí 3 a 8 týdnů, ale i několik měsíců, dokonce byl zdokumentován případ, kdy inkubační doba trvala 9 let. Virus během ní pomalu cestuje skrze nervy centripetálně axoplazmou do mozku a míchy, pak se šíří centrifugálně. Je přítomen hlavně ve slinných žlázách, slinách a pankreatu. Virus vztekliny je neurotropní, do buňky vstupuje přes acetylcholinový receptor. Replikuje se v cytoplazmě infikovaných buněk a dozrává pučením přes cytoplazmatickú membránu. Virové proteiny pak tvoří intracytoplazmatické inkluze viditelné ve světelném mikroskopu, tzv. Babes - Negriho tělíska, které lze nalézt v pes hippocampi, Purkyňových buňkách a v gangliových míšních buňkách. Přítomnost Negriho tělísek je patognomickým znakem pro vzteklinu, nicméně vyskytují se asi jen v 50 % případů.
upravit Klinické projevy
Nemoc propuká poté, co začne masivně napadat mozkové buňky. Podle virulence kmene viru vztekliny se u člověka dříve nebo později projevuje únava, skleslost, neklid, bolesti hlavy, dezorientace, zmatek, stoupající teplota. Po několika málo dnech se objevuje nechutenství a nadměrná produkce slin. Pak nastává stadium bolestivosti při použití motorických svalů, hlavně polykacích a laryngálních, dochází k potížím při polykání. Nemocný brzy trpí dysfagií a dušností. V dalším průběhu nemoci se objevuje nadměrná vzrušivost - i pouhý pohled na vodu nebo zvuk tekoucí vody vyvolá u nemocného prudkou reakci -hydrofobie. Podobné příznaky se objevují též při pobytu na chladném vzduchu - aerofobie. Později se úzkost a nervozita stupňuje, nemocný je agresivní, zuří, projevuje se u něj absence strachu a další poruchy osobnosti. Většina z těchto projevů má původ v bolesti následující po jakémkoliv podnětu, který způsobí aktivaci nervových spojů v CNS. Majorita postižených umírá na srdeční slabost po záchvatech zuřivosti a zvláště ve stadiu křečí. Choroby končí vždy smrtí během několika dnů (obvykle 2 až 10 dnů po nástupu nemoci). Viremie se u vztekliny nerozvíjí a virus, který se šíří axoplasmou neuronů je chráněn dlouho před kontaktem s buňkami imunitního systému. U neočkovaných jedinců se specifické protilátky v séru objevují zpravidla až současně se zjevným onemocněním. Důležitou známkou infekce CNS je nález specifických Ig v likvoru.
Podrobnější informace naleznete na stránce Vzteklina. upravit Terapie
Vzteklina je nemoc, která smrtelně ohrožuje život člověka. Specifická léčba rozvinuté vztekliny neexistuje, je proto 100 % letální. Nepomáhají ani vysoké dávky antirabického globulinu, interferonu ani vakcína. Ochranné očkování je jediným léčebným zákrokem, který infikovaným osobám poskytuje možnost vyléčení.
upravit Prevence
Vzteklina je globálně rozšířená choroba, proto má její prevence obrovský význam. V ČR spočívá zejména v systematickém sledování vztekliny u lišek a ostatních divoce žijících zvířat, v jejich orální vakcinaci pomocí návnad a v preventivním očkování psů, případně i koček proti vzteklině. Nejde jen o ochranu zvířete před vzteklinou, ale současně i ochranu majitele a dalších osob. Prevenci proti vzteklině u lidí představuje podání vakcíny lidem v rizikových profesích, očkování domácích zvířat a vyhýbání se neznámým zvířatům. V průmyslově vyspělých státech se provádí celoplošné očkování divoké zvěře pomocí živé atenuované vakcíny, která obsahuje adaptovaný a oslabený virus vztekliny.
Člověk, který přišel do styku s inkriminovaným zvířetem, musí být okamžitě očkován. K očkování je možno přikročit i později, obvykle má nakažený slušné šance, začne-li se do týdne po pokousání, nicméně riziko neúspěchu s rostoucí prodlevou mezi pokousáním a první injekcí stoupá. Pokud očkování uspěje, imunizovaný organismus zlikviduje infekci dříve, než se dostane do mozku.
V dnešní době se pro očkování používají vakcíny vyráběny inaktivací lyssavirů. Viry vztekliny se nejčastěji pomnožují na lidských dioloidních buňkách a kuřecích fibroblastech. Jedna vakcinační dávka obsahuje minimálně 2,5 IU inaktivované virové suspenze (lyofilizátu).
upravit Indikace
Vakcína proti vzteklině je určena k postexpoziční profylaxi u osob, které byli v kontaktu se zvířetem podezřelým z nákazy. Používá se taktéž k preexpoziční profylaxi (preventivní očkování) u osob s vyšším rizikem expoze tomuto viru, například laboratorní pracovníci, veterináři, lovci, zoologové, lesní dělníci, ale také turisté plánující pobyt v oblastech se zvýšeným výskytem vztekliny.
upravit Dávkování
- Preexpoziční profylaxe (prevence)
Jedna dávka vakcíny má obvykle objem 0,5 - 1,0 ml. Může být podávána nejdříve ve věku 2 měsíců. Základní očkování je třídávkové, interval mezi jednotlivými dávkami je 0, 7, a 21 nebo 28 dní. Podání posilující dávky (booster) závisí na doporučení výrobce, u některých vakcín jeden rok po základním očkování, další booster lze aplikovat každých 5 let.
- Postexpoziční profylaxe
Doporučuje se jí neodkládat, i když inkubační doba může být i rok dlouhá, je to urgentní situace. Zahajujeme ji kdykoliv od doby expoze, ale jen v případě, že se ještě neprojevili příznaky. Postexpoziční profylaxe s manifestními symptomy je již neúčinná. Jedna dávka vakcíny bývá 0,1 až 1,0 ml. Základní očkování se provádí podáním 5 dávek (nově 4 dávky -Essenské schéma) v intervalech: 0, 3, 7, 14 a 30dní. U starších osob nebo pacientů s imunodeficiencí je doporučena i 5. dávka v 90. dni. V závažných případech lze očkovat v 0. den dvěma dávkami, každá na opačnou stranu těla. Celkový počet dávek se tedy sníží na čtyři (2x v 0.den, další v 7. a 21. den) - Zahřebské schéma. V některých případech je doprovázena souběžnou aplikací imunoglobulinu (antirabické sérum), který synergicky podporuje imunitní odpověď očkování. Antiarbické sérum, připraveno z lidské plazmy imunizovaných dárců, se aplikuje obvykle v okolí místa poranění v množství 20 IU/kg nejpozději 7 dní po zahájení postexpoziční profylaxe.
upravit Způsob podání
Vakcínu aplikujeme nejčastěji intramuskulárně nebo subkutánně do deltoidní oblasti, případně u malých dětí do anterolaterální oblasti stehna. Intradermální aplikace má výhodu v rychlé tvorbě antirabických protilátek, je nejvhodnější pro preventivní nebo booster imunizaci. Vakcína se nesmí podávat intravenózně.
upravit Účinnost očkování
Postexpoziční profylaktické očkování je jediným prostředkem, jak účinně zabránit fatální manifestaci vztekliny. Přítomnost protilátek je detekována již 7. den a 14. den je dosaženo 100 % sérokonverze. Minimální protektivní hladina protilátek je 0,5 IU/ml.
upravit Kontraindikace
- Preexpoziční profylaxe (prevence)
Jedinci s prodělaným horečnatým onemocněním nesmí být očkováni alespoň do 2 týdnů od vyléčení. U osob s aktivní neléčenou TBC, u pacientů léčených kortikosteroidy, u pacientů s neopláziemi postihujícími kostní dřeň nebo lymfatický systém a u osob se závažnou poruchou imunity může být tato imunizace kontraindikována. Známé alergické reakce na některou ze složek vakcíny jsou kontraindikací pro očkování. Jestli po imunizaci dojde ke komplikacím, pak podání další dávky vakcíny je kontraindikováno do doby vyjasnění příčiny vzniku komplikace. Přestože nebyl prokázán vliv tohoto očkování na vývoj plodu, těhotenství je kontraindikací pro očkování vůči vzteklině.
- Postexpoziční profylaxe
V tomto případě neexistují žádné kontraindikace. Pokud je výsledek inkriminovaného zvířete neznámý nebo pozitivní, zahájená profylaxe by neměla být přerušena ani odložena. V případě vzniku nežádoucích účinků, lokální nebo systémové reakce se zmírňují analgetiky, antipyretiky, antiflogistiky, antihistaminiky apod.
upravit Závěr
Na závěr je třeba opět zdůraznit, že vzteklina je 100 % smrtící onemocnění. Jakmile se nemoc projeví příznaky, které signalizují napadení mozku virem, není již možná záchrana jedince. Dosud první a jediný pacient, který přežil nákazu bez očkování je Američanka Jeanna Giese. Na ní byla úspěšně vyzkoušena nová léčební metoda navozením kómatu a aplikací silných virostatik. Jedná se o dlouhodobý a nákladný proces spojen s dlouhou dobou rekonvalescence.
upravit Odkazy
upravit Použitá literatura
- HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s. ISBN 80-201-0062-8.
- KARGER-DECKER, Bernt. Unsichtbare Feinde. 1. vydání. Lipsko : Koehler & Amelang, 1968.
- TAKAYAMA, Naohide. Rabies: a preventable but incurable disease. Journal of Infection and Chemotherapy [online]. 2008, vol. 14, no. 1, s. 8-14, dostupné také z <http://www.springerlink.com/content/115g0p945621t701/fulltext.pdf>. ISSN 1341-321X (print), 1437-7780 (electronic).
