Projevy poruch tvorby a vedení vzruchu na elektrokardiogramu

Obsah 1 Anatomické základy EKG 2 Fyziologické vlastnosti jednotlivých struktur 3 Fyziologická doba trvání jednotlivých vln, úsekú a intervalů 4 Poruchy vzniku vzruchu 5 Poruchy v SA uzlu 5.1 Vznik vzruchu mimo SA uzel 5.2 Supraventrikulární rytmy 5.2.1 Síňové extrasystoly 5.2.2 Junkční (AV) extrasystoly 5.2.3 Síňové supraventrikulární tachykardie 5.2.4 Atrioventrikulární junkční supraventrikulární tachykardie 5.2.5 Atrioventrikulární reentry supraventrikulární tachykardie 5.3 Ventrikulární rytmy 5.3.1 Ventrikularní extrasystoly 5.3.2 Ventrikulární tachykardie 6 Poruchy vedení vzruchu 6.1 Zpomalení převodu 6.1.1 Atrioventrikulární blok + blok v Hisově svazku 6.1.2 Blokády Tawarových ramének 6.2 Zrychlení převodu 7 Odkazy 7.1 Související články 7.2 Použitá literatura

upravit Anatomické základy EKG

• Excitace (depolarizace) většinou začíná v sinoatriálním uzlu.
• Po svalovině síní se šíří jako vlna.
• Na komory může přestoupit přes atrioventrikulární uzel, Hisův svazek, Tawarova raménka a Purkyňova vlákna (protože síně jsou od komor elektricky izolovány).

upravit Fyziologické vlastnosti jednotlivých struktur

Rychlost vedení vzruchu

svalovina síní	1 m/s
Hisův svazek, Tawarova raménka, Purkyňova vlákna	4 m/s
svalovina komor	0,5 m/s

Vlastní frekvence

SA uzel	60–100/min
AV uzel	40–55/min
Hisův svazek, Tawarova raménka, Purkyňova vlákna	25–40/min

upravit Fyziologická doba trvání jednotlivých vln, úsekú a intervalů

vlna P	60–100 ms
vlna T	200 ms
interval PQ	120–200 ms
komplex QRS	60–100 ms
interval QT	340–420 ms

upravit Poruchy vzniku vzruchu

Sinusový rytmus

Depolarizace ve zdravém srdci začíná v SA uzlu. Jedná se o homotopní automacii a vzniklý rytmus označujeme jako sinusový. Na EKG předchází každému QRS komplexu vlna P.

Síňový rytmus

Depolarizace začíná v síních mimo SA uzel.

Nodální (junkční) rytmus

Depolarizace vzniká v AV uzlu.

Komorový rytmus

Depolarizace může začít také v komorách, pak hovoříme o tzv. komorovému rytmu.

upravit Poruchy v SA uzlu

• Důvody vzniku poruch činnosti SA uzlu nejsou ještě dobře známy. Předpokládá se vliv stavů ischemických, hypoxických, stavy acidózy a iontového rozvratu, které mohou poškodit funkci SA uzlu.
• Jeho poškozením vznikají dva klinické syndromy:

1. sinus arrest;
2. syndrom nemocného SA uzlu (sick sinus syndrome).

• Přerušení automatické funkce SA uzlu se může projevit závratí až synkopou z důvodu výpadku srdeční kontrakce, kdy přerušení trvá déle než 3 sekundy. Výpadek může provázet vznik vzruchu v distálnějších částech převodního systému = uniklá excitace / rytmus.
• Pro syndrom nemocného sinu je typická záchvatovitá nebo déle trvající sinusová bradykardie s malým zrychlením při fyzické zátěži, dále únav a závratě. Na EKG se se objeví opožděný QRS komplex.
• Při syndromu nemocného SA uzlu se často vyskytuje bradykardie, která je střídána paroxysmy tachykardie charakteru supraventrikulární tachyarytmie.

upravit Vznik vzruchu mimo SA uzel

Aktivním zdrojem vzruchů, jež vedou až k depolarizaci, se stane místo jiné než SA uzel pouze případě, že toto místo je rychlejší než automacie SA uzlu. Pokuď jde o jednotlivý vzruch, jedná se o předčasný stah – extrasystolu (příčinou bývá ischémie, hypoxie myokardu, acidóza, apod.), nebo může jít o rychlejší rytmus, který naváže na předčasný stah – tachyarytmie (je přičítána fenoménu reentry nebo následným časným nebo pozdním repolarizacím). Obě tyto poruchy mohou mít příčinu jak supraventrikulární, tak ventrikulární.

upravit Supraventrikulární rytmy

• Místo jejich vzniku je nad komorami: SA uzel, svalovina síní nebo AV uzel.
• Depolarizace se šíří na komory normálně, zcela nezávisle na tom, kde supraventrikulárně začne → QRS komplex je stejný, úzký a normálně tvarovaný.
• Repolarizace probíhá taky normálně → vlna T je fyziologická.

upravit Síňové extrasystoly

• Pokuď jsou ojedinělé, tak nemaji vliv na hemodynamiku.
• Vlna P přichází dříve po předchozí vlně U a může jí být překryta. Může být bifázická nebo invertovaná.
• Interval PQ může být zkrácen.
• QRS komplex je normální.

upravit Junkční (AV) extrasystoly

• V období komorového komplexu probíhá retrográdní depolarizace síní → vlna P se neznázorní.
• Nemají vliv na hemodynamiku.

upravit Síňové supraventrikulární tachykardie

• Zdrojem vzruchu je reentry fenomén, automatická aktivita ektopického místa nebo mnohočetná ektopická místa.
• Mívá charakter paroxyzmální i neparoxyzmální tachykardie.

upravit Atrioventrikulární junkční supraventrikulární tachykardie

• Nejčastěji jde o reentry fenomén v oblasti AV uzlu.
• Většinou paroxyzmální forma s frekvencí 140–180/min.
• V průběhu záchvatu chybí vlna P.

upravit Atrioventrikulární reentry supraventrikulární tachykardie

• Vzniká, protože existuje přídatné spojení mezi síněmi a komorami.
• Vedení může probíhat anterográdně (ze síní na komory) nebo obráceně.

upravit Ventrikulární rytmy

• Začínají v komorách, přičemž depolarizace po svalovině komor se šíří relativně pomalu → QRS komplexy jsou široké a mají abnormální tvar. I repolarizace neprobíhá tradičně → vlna T je invertovaná. Taky zde může jít o ventrikulární extrasystoly a tachykardie.

upravit Ventrikularní extrasystoly

• Vzruch vzniká distálně od bifurkace Hisova svazku nebo v síti Purkyňových vláken.
• Vzruch se dále šíří přídatnými dráhami někdy i retrográdně, což trvá déle než při normální depolarizaci → QRS je široký a tvarově netypický.
• Mohou být kompenzované – jeden nebo více vzruchů z SA uzlu se neuplatní.
• Místo v komoře, kde vzruch vzniká, může být jak jedno, tak jich může být i více.

upravit Ventrikulární tachykardie

• Na EKG vidíme sérii alespoň tří extrasystol s frekvencí nad 100 revolucí/minutu. Dále vidíme široký QRS komplex, který je tvarově abnormální.
• Tvar QRS může být buď jednotný = monomorfní, nebo polymorfní. Odtud pak monomorfní nebo polymorfní komorová tachykardie.
• Může způsobit zhoršení levostranného srdečního selhání, nebo být spojena s ischemickou bolestí, vyvolat pocit palpitace, synkopu nebo přejít v komorovou fibrilaci.
• Príčinami jsou akutní nebo chronická ICHS, hypertrofická nebo dilatační kardiomyopatie, vrozený syndrom prodlouženého QT intervalu.

upravit Poruchy vedení vzruchu

upravit Zpomalení převodu

upravit Atrioventrikulární blok + blok v Hisově svazku

• Nelze je od sebe odlišit jen z povrchového EKG.
• Interval PR = čas, za který se depolarizace šíří z SA uzlu přes síně, AV uzel, podél Hisova svazku do mezikomorového septa. Pokud je PR delší nebo chybí-li QRS komplex po vlně P, jedná o poruchu vedení.
• AV uzel je přirozený zpomalovač převodu ze síní na komory. Jeho funkce se zhoršuje nejčastěji při ICHS.

AV blokáda I. stupně

• AV blok I. stupně znamená, že každá depolarizace síní je následována depolarizací komor, ale AV vedení je zpomalené, čili je prodloužen PR interval.
• Může se vyskytnout i u zdravých lidí, ale taky může signalizovat například akutní infarkt myokardu.
• Srdeční funkce se nezhoršuje, proto zustává asymptomatická.

Další znaky AV blokády I. stupně:

• • Prodloužené síňokomorové vedení.
  • Všechny síňové vzruchy se převedou na komory.
  • PQ = 0,22 s → prodloužené AV vedení → AV blok I. stupně.
  • „U“ vlna není vlnou U, ale vlnou P.
  • QS v aVR je normální dutinový potenciál z pravé komory (obr.)

AV blokáda II. stupně:

• AV blok II. stupně vzniká v případě, že se depolarizace síní převádí na komory přerušovaně. Rozlišujeme 2 typy:

1. Typ I (Wenckebachův typ). Trvání PQ intervalu se postupně prodlužuje s každým dalším srdečním stahem na hodnoty vyšší než 0,2 s. Na konci periody se jeden vzruch nepřevede vůbec a tak se znázorní jen vlna P. Pak se nastartuje nový cyklus s PQ intervalem kratšim než 0,2 s. Porucha vedení je nejčastěji v AV uzlu.
2. Typ II (Mobitzův typ). Zde je normální délka všech PQ intervalů. Občas se však nepřevede vzruch ze síní na komory, v tom případě se znázorní jen P vlna a na periferii chybí i pulzová vlna. Nebezpečí této blokády je v možnosti jejího náhlého zhoršení, kdy zcela ustane převod přes AV uzel a vznikne AV blokáda III. stupně → pokles srdečního výdeje s možnou ztrátou vědomí (Adamsův-Stokesův syndrom). Porucha je nejčastěji v Hisově svazku.

AV blokáda III. stupně:

• Je způsobena buď poškozením Hisova svazku, nebo oboustranným přerušením vedení v Tawarových raméncích.
• Pokud je QRS úzký – rytmus vychází z Hisova svazku, pokuď je QRS široký – depolarizace vychází z Purkyňových vláken.
• Úplný AV blok zhoršuje srdeční výkon. Ruší se efekt synchronizované kontrakce síní a komor. Je snížen srdeční výdej v důsledku pomalé frekvence stahů komor.

upravit Blokády Tawarových ramének

• Pokuď je vedení v Hisově svazku v pořádku a jedno z ramének je zablokováno, je PR interval normální, ale QRS je rozšírený → děje se to v důsledku opožděné depolarizace té části komory, která je zásobovaná zablokovaným raménkem.
• Blokáda nezhoršuje srdeční výkon a je bez příznaků.

Blokáda pravého raménka:

• Je charakterizována obrazem RSR’ ve svodu V1.

Blokáda levého raménka:

• Je charakterizována negativním a širokým QRS ve svodech V1–V4 a diskordantně probíhajícím ST úsekem a T vlnou.
• Pokud je raménková blokáda spojena s AV blokádou I. stupně, je pravděpodobné, že Hisův svazek nebo zbývající raménko je taky poškozeno → hrozí vznik oboustranné raménkové a s ní úplné AV blokády.
  • Levá přední hemiblokáda: levý přední fascikulus je při porovnaní se zadním užší, delší a je vystaven většímu tlaku ve výtokové části levé komory, proto je více zranitelný a je častěji blokován než zadní fascikulus.
  • Levá zadní hemiblokáda: jelikož zadní svazek je mnohem silnější než přední a je zásobován z obou koronárních tepen, jeho blokáda signalizuje větší rozsah poškození myokardu.

upravit Zrychlení převodu

Pokud v některé části srdce dojde ke změně směru šíření depolarizace, může vzniknout vodivá dráha jako základ pro krouživý reentry fenomén. Depolarizace krouží po této dráze a způsobuje tachykardii. Anatomickým podkladem pro reentry fenomén je vodivá dráha, která se nejdříve rozvětvuje a potom opět spojuje. Pokud je jedna větev této dráhy zablokovaná, může dojít k zpětnému šíření vzruchu po poškozené větvi směrem od místa spojení. Jakmile reentry fenomén jednou vznikne, může pokračovat tak dlouho, dokud se jedna část cesty neodblokuje.

Wolfův-Parkinsonův-Whiteův syndrom (WPW syndrom):

• WPW syndrom je klasickým příkladem reentry fenoménu. Je zde přítomna přídatná dráha vedení – buď mezi pravou síní a komorou, nebo mezi levou síní a komorou. V obou případech se vyhýbá AV uzlu. Fyziologické zpoždění komor je ztraceno, proto začíná depolarizace komor předčasně. Na EKG vidíme zkrácení PR intervalu a zpomalení vzestupu R kmitu = delta vlna. Reentry okruh zahrnuje akcesorní dráhu a normální spojení mezi síněmi a komorami přes AV uzel a Hisův svazek. Depolarizace se šíří anterográdně po normální cestě a retrográdně po akcesorní, čímž dochází k reaktivaci síní a může vzniknout i tachykardie.

upravit Odkazy

upravit Související články

• EKG
• Ischemické změny na elektrokardiogramu
• Převodní systém srdeční
• Arytmie
• Popis EKG

upravit Použitá literatura

• HAMPTON, John R. EKG v praxi. 4. vydání. Praha : GRADA Publishing, a.s., 2003. 416 s. ISBN 80-247-1448-5.

• NEČAS, Emanuel. Patologická fyziologie orgánových systémů I.. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 380 s. ISBN 80-246-0615-1.

• ZDENĚK VILIKUS: Přednášky z volitelného předmětu: Interpretace EKG v klidu a při zátěži.