Projevy zánětlivých revmatických chorob na pohybovém aparátu a jejich chirurgická léčba

• revmatické nemoci patří mezi nejrozšířenější lidské choroby
• ve 30% populace, pro 3% mají trvalé postižení

Obsah 1 Revmatoidní artritida 1.1 Výskyt 1.2 Etiologie 1.3 Patologicko-anatomické změny 1.4 Klinický obraz 1.4.1 Postižení kloubů 1.4.2 Průběh nemoci 1.4.3 Mimokloubní postižení 1.5 Diagnostika 1.6 Léčba 2 Bechtěrevova choroba 2.1 Etiopatogeneze 2.2 Příznaky 2.3 Diagnostika 2.4 Léčba 3 Dětské revmatoidní choroby 4 Revmatochirurgie 5 Odkazy 5.1 Zdroj

Revmatoidní artritida

[editovat část] Revmatoidní arthritida (polyarthritis progressiva primaria chronica) je chronický zánět charakterizovaný synoviální hypertrofií s infiltrací zánětlivými buňkami, destrukcí kloubní chrupavky a dekalcifikací kosti (osteoporóza), charakteristická je tvorba protilátek (RF – revmatoidní faktor, ANF – antinukleární faktory) a proteinů akutní fáze.

Výskyt

• U žen 2–3x častější, vznik příznaků mezi 20. až 40. rokem věku.
• Juvenilní revmatoidní artritida – dětská varianta, postižení hl. velkých kloubů.

Etiologie

Revmatoidní arthritida je autoimunitní zánět, který je často spojen s výskytem HLA-DR₄ či DR₁. Předpokládá se, že iniciátor je prozatím neznámý mikrobiální patogen (EBV, retroviry, parvoviry, borrelie atp.). Proti jakému antigenu je autoimunitní reakce zaměřena se přesně neví – patrně proti kolagenu typu II nebo proti chrupavkovému glykoproteinu-39 (váže se na DR₄). U 80 % pacientů se vyskytují ještě protilátky proti F_c fragmentu IgG (revmatoidní faktor).

Patologicko-anatomické změny

• První změny jsou na synovii, pak v tekutině, na chrupavce a pak paraartikulárně.
• Nejprve vzniká serofibrinózní nitrokloubní zánět, vytváří se pannus. Pannus je klkovitě zbytnělá synoviální membrána s proliferací vaziva a cév. Pokrývá kloubní chrupavku. Tím izoluje chrupavku od vyživující synoviální tekutiny, chondrocyty zanikají, postupně i eroze subchondrální kostní hmoty. Při spojení pannusu z protilehlých stran je možná fibrotizace, osifikace a vznik ankylózy.
• Dalším jevem jsou revmatické uzlíky – zejména v podkoží.

Histologicky se skládají ze 3 vrstev:

• centrálně – nekróza;
• kolem palisádovitě fibroblasty a mnohojaderné buňky;
• periferně vrstva chronického zánětu.

Klinický obraz

Postižení kloubů

• Symetrická polyartritida – zpočátku postižení kloubů ruky (začíná od periferie → proximální interfanlangeální → „lahvovité prsty“; metakarpofalangeální; radiokarpální – nikdy nepostihuje distální interfanlangeální), později je typická ulnární deviace prstů ruky, klouby jsou bolestivé v klidu, při palpaci a pohybu, objevuje se ranní ztuhlost (rozhýbání trvá déle než hodinu). Na kloubech jsou klasické známky zánětu kromě zarudnutí. Aktivita procesu je kolísavá, často závisí na počasí.
• Postižení loktů (flexní kontraktury), ramenních kloubů (mohou být ruptury rotátorové manžety), kyčelní klouby postiženy méně často, postižení kolenních kloubů vede k úhlovým deformitám a flexním kontrakturám, tekutina může pronikat do popliteální bursy – Bakerova cysta, na noze bývají typickým nálezem kladívkovité prsty a hallux valgus, páteř je postižena především v krčním úseku, závažné je postižení atlantoaxiálního kloubu se subluxací (bolesti krku a hlavy, útlak míchy), postižení temporomandibulárního kloubu působí bolesti při žvýkání.

Průběh nemoci

Jsou 3 typy průběhu nemoci:

1. monocyklický – jeden cyklus nemoci následovaný remisí trvající více než 1 rok;
2. polycyklický – pozvolně progredující průběh s epizodami nekompletních remisí (nejčastější);
3. progredující – trvalá progrese bez remisí.

Mimokloubní postižení

Onemocnění může být provázeno mimokloubními postiženími:

• revmatické uzly (v podkoží, především nad lokty a nad proximální hranou ulny);
• tendosynovitida (hlavně v oblasti rukou, ruptury šlach s rozvojem deformit – labutí šíje, knoflíková dírka);
• osteoporóza (zpočátku periartikulární, později difuzní – patologické fraktury);
• sekundární amyloidóza (AA, zejména poškození ledvin);
• hematologické abnormity (hlavně anémie, trombocytóza);
• oční postižení (keratokonjunktivitida);
• postižení kůže, srdce, cév, nervů, plic apod.

Diagnostika

Laboratorní nález

• Zánětlivé markery (↑ FW, CRP).
• Protilátky:
  • revmatoidní faktor (RF) – protilátka (většinou IgM) proti Fc fragmentům IgG, průkaz latex-fixačním testem;
  • anti-CCP – protilátka proti cyklickému citrulinovanému peptidu;
  • APF – antiperinukleární faktory;
  • ANF – antinukleární faktory.
• Punktát (biochemicky RF, vysoký obsah polymorfonukleárních buněk).

RTG změny

1. Časné – zduření měkkých tkání v blízkosti kloubů, periartikulární osteoporóza, marginální eroze kosti.
2. Pozdní – zúžení kloubní štěrbiny, difuzní osteoporóza, deformity, kostěná ankylóza.

Dále se v diagnostice může použít scintigrafie (ukáže distribuci postižení v jednotlivých kloubech).

Kritéria pro stanovení diagnózy Pro diagnózu revmatoidní artritidy je důležitá přítomnost 4 ze 7 kritérií:

1. ranní ztuhlost;
2. artritida 3 nebo více oblastí;
3. artritida kloubů ruky (RC, MCP, PIP);
4. symetrická artritida;
5. revmatoidní uzly;
6. revmatoidní faktor (RF);
7. RTG změny.

Léčba

1. Režimová opatření (v akutním stadiu klid na lůžku, prevence kontraktur, antalgické dlahy, …).
2. Fyzikální léčba a rehabilitace − udržování rozsahů pohybů v kloubu, zabránění ochabnutí svalů.
3. Farmakoterapie:
   • nesteroidní antirevmatika a analgetika (inhibitory COX₁ – diklofenak, indometacin);
   • selektivní inhibitory COX₂ – nimesulid, koxiby;
   • léky modifikující průběh choroby – antimalarika, soli zlata, penicilamin, sulfasalazin, metotrexát, azathioprin, cyklosporin A, cyklofosfamid;
   • kortikoidy – celkově (prednison) nebo intraartikulárně (triamcinolon);
   • biologická léčba – infliximab (protilátka proti TNFα), etanercept (anti TNFα), adalimumab (monoklonální protilátka anti TNFα), anakinra (antagonista IL-1 receptoru), rituximab (anti CD₂₀ protilátka), abatacept (blokuje aktivaci T-lymfocytu).
4. Chirurgická léčba:
   • synovektomie (možná i radiační aplikací izotopu ytria do kloubu);
   • totální endoprotéza;
   • artrodéza (fixace kloubu ve výhodné poloze, odstranění bolesti, nejčastěji radiokarpální oblast).

Bechtěrevova choroba

[editovat část]

Ankylozující spondylartritis neboli Morbus Bechtěrev, patří mezi spondylartritidy, skupinu zánětlivých revmatických onemocnění, postihuje spojení na páteři (intervertebrální, kostovertebrální, SI skloubení, disky a vazy páteře, někdy i kořenové či periferní klouby), vede k postupné osifikaci kloubních pouzder a vazů a tím k ankylóze segmentů až celé páteře (může ztuhnout v jakémkoli postavení).

Etiopatogeneze

• Začíná v mladém věku, více u mužů, je velice výrazná vazba na HLA B-27, etiologické agens nebylo prokázáno (možná fyziologická střevní mikroflóra).

Příznaky

1. bolesti v zádech, časným příznakem je ranní bolest SI kloubů, pacienti si stěžují na časné probouzení
2. porucha hybnosti páteře,
3. postižení kořenových a periferních kloubů s destrukcí, deformitami a ankylózou,
4. postižení ostatních orgánů (uvetida, entezitida (zánětlivé postižení úponů šlach), perikarditida, …).

Diagnostika

• Na RTG kvadratizace obratlových těl, tvorba syndesmofytů.

Léčba

1. nesteroidní antirevmatika,
2. sulfasalazin u periferní formy; even. metotrexát,
3. nejnadějnější se zdají TNF blokující léky, např.: infliximab
4. největší význam má rehabilitace, cvičení a fyzikální terapie.

Dětské revmatoidní choroby

• 

  Juvenilní idiopatická artritida

• 

  Psoriatická artritida

• 

  Kawasakiho choroba

• 

  Henochova-Schönleinova purpura

• 

  Systémový lupus erythematodes

• 

  Revmatická horečka

Revmatochirurgie

• operace končí často neúspěchem, nutná spolupráce ortopeda, revmatologa a rehabilitačního pracovníka
• primární úkol je prevence vzniku deformit – synovektomie
• ostatní úkoly
  • korigovat vytvořené deformity (artroplastiky, artrodézy, aloplastiky)
  • obnovit ztracené funkce kloubů, mírnit bolesti
• často je špatné hojení rány (vaskulitidy)
• pro operaci je často negativní i špatný přístup k intubaci při poruchách páteře
• horší průběh infekcí
• vypracovává se dlouhodobý operační plán – operování jednotlivých kloubů (po etapách)

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2011]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.