Regionální anestézie

Z WikiSkript

Definice[upravit upravit | editovat zdroj]

Lokální aplikace farmak (místní anestetika, opioidy) za účelem navození anestezie pouze v požadovaném místě nebo tělesném regionu.

Podmínky a indikace[upravit upravit | editovat zdroj]

Podmínky:

  • poučení pacienta anesteziologem,
  • informovaný souhlas,
  • vhodné anatomické podmínky,
  • příznivá operační poloha,
  • místo vpichu bez infekce,
  • fyziologické hodnoty parametrů krevní koagulace.

Indikace:

  • pokud nelze podat celkovou anestezii (špatný stav pacienta, obtížná intubace, pacient není lačný),
  • operace na povrchu těla nebo při krátkých výkonech (nekrektomie, A-V shunt, otevřená embolektomie, jednoduché břišní kýly),
  • operace na končetinách (zlomeniny zápěstí, předloktí, ale i náhrady velkých kloubů (spinální anestézie), v urologii, v břišní chirurgii),
  • náročné výkony s vysokou následnou bolestivostí (užití kombinace celkové a regionální anestezie – katetrové techniky).


Na operační sál přichází pacient lačný, má zajištěn žilní vstup, je monitorován.


Výhody:

  • vyhnutí se rizikům celkové anestézie (pacient zůstává při vědomí, odpadá zajištění dýchacích cest),
  • cena,
  • přetrvání anestézie pooperačně, popřípadě použití katetru pro kontinuální postoperační dávkování anestetika snižuje spotřebu intravenózních a perorálních analgetik pacientem a umožňuje dřívější rehabilitaci.

Rozdělení místní anestezie[upravit upravit | editovat zdroj]

Dělí se dle čtyř hledisek:

Místo vstupu látky do organismu:

  • Topická slizniční:
  • aplikujeme na sliznice sprejem (hlasivky, trachea – lidokain, trimekain),
  • formou gelu (do močové trubice – trimekain),
  • gelové náplasti – na kůži.
  • Infiltrační anestezie:
  • zasahuje zakončení senzitivních vláken v operačním poli,
  • indikace – excize, drobné exstirpace, jednoduché herniotomie, tracheostomie.
  • Svodná anestezie:
  • zasahuje nervová vlákna mimo oblast v centripetálním směru,
  • ta může být buď regionální (opich nervu), nebo epidurální nebo subarachnoidální,
  • často je zaveden i katetr k tlumení pooperačních bolestí a umožnění časnější mobilizace a rehabilitace pacienta.

Užitý přípravek:

  • přírodní LA velmi vzácně – kokain (na sliznice),
  • syntetická lokální anestetika – trimekain, lidokain, bupivakain…,
  • lze je kombinovat s adrenalinem (poměr 1:200 000) – zmenšuje krvácení, prodlužuje účinek anestetika vasokonstrikcí v místě vpichu.

Účel:

  • navození anestezie v dané oblasti, umožnění bezbolestného průběhu operace,
  • pokračující analgezie v pooperačním období (katetr),
  • plánovaná kombinovaná anestezie.

Technika podání:

  • jednorázově jehlou,
  • pro dlouhodobější použití je zaváděn katetr – epidurální, intraskalenický, femorální.

Centrální blokády[upravit upravit | editovat zdroj]

Katetr in situ – epidurální anestézie
Schéma epidurální a subarachnoideální anestézie
  • subarachnoidální nebo epidurální anestézie,
  • místo vpichu a aplikace lokálního anestetika nejčastěji v bederní oblasti,
  • užívá se kombinace přípravků trimekain + bupivakain nebo opiody,
  • indikace – operace v břišní dutině, pánvi, na měchýři, na prostatě, na cévách DK, ortopedické výkony na kyčli, kolenech, …,
  • účinkem na sympatická vlákna vyvolává anestézie vazodilataci a rychlý pokles krevního tlaku → je třeba sledovat hodnoty krevního tlaku, podávat infusní roztok (krystaloid nebo koloid) k volumexpanzi nebo katecholamin pro zvýšení tonu cév.

Epidurální anestézie[upravit upravit | editovat zdroj]

Technika:

  • lačný nemocný, je premedikován,
  • poloha vsedě, záda do „kočičího hřbetu“, popřípadě vleže na boku,
  • speciální Tuohyho kanylu zavádíme do požadované oblasti páteře pomalu a šetrně, průnik do epidurálního prostoru sledujeme – metodou „visící kapky“ nebo ztráty odporu,
    • metoda visící kapky – z punkční jehly visí kapka, po punkci epidurálního prostoru se kapka nasaje do konusu (v epidurálním prostoru je negativní tlak) CAVE! V některých případech může být v epidurálním prostoru pozitivní tlak, proto je metoda ztráty odporu výhodnější!
    • metoda ztráty odporu – na konec punkční jehly nasadíme bezodporovou injekční stříkačku naplněnou fyziologickým roztokem – při průchodu ligamentum flavum klade stříkačka odpor, po proniknutí do epidurálního prostoru tento odpor náhle zmizí,
  • po úspěšné punkci zavedeme katetr asi 5 cm v přesahu přes špici kanyly,
  • zkusmo podáme 3 ml anestetika a počkáme na reakci (vyloučení intravasální nebo subarachnoidální pozice katetru),
    • při pozici katetru v CSF nebo intravasálně by při podání většího množství anestetika (jako se podává peridurálně) došlo k hypotenzi, arytmii, plegii, poruše dýchání,
  • pokud je vše v pořádku podáme plnou dávku, až 30 ml lokálního anestetika,
    • po podání plné dávky anestetika pacienta pečlivě monitorujeme,
    • účinek se dostaví do 20–30 minut,
    • začíná pocitem tepla, pak následuje parestézie a částečná motorická paréza.

Subarachnoidální anestézie[upravit upravit | editovat zdroj]

Technika:

  • použití speciálních jehel pro punkci subarachnoidálního prostoru,
  • provedení je obdobné jako u epidurální anestézie, ale prostupujeme hlouběji až do subarachnoidálního prostoru (po uvolnění mandrénu volně vytéká mozkomíšní mok),
  • dávka anestetika je velmi nízká 2–3ml,
  • tzv. sedlová blokáda pro výkony na perineu,
  • použité roztoky – izobarický, hypobarický nebo hyperbarický,
  • rozložení anestetika v subdurálním prostoru lze měnit polohováním pacienta.

Rizika a komplikace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Krvácení,
  • infekce místa vpichu,
  • poranění nervů, míchy až transverzální leze míšní,
  • hypotenze, bradykardie (vždy mít připraven katecholamin a parasympatolytikum),
  • následná bolest hlavy,
  • u peridurální anestézie riziko vpichu do subarachnoidálního prostoru nebo systémová intoxikace lokálními anestetiky.

Blokáda nervů a pletení[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Použití pro bloky plexů nebo svodnou anestézii,
  • na velké nervové svazky a silnější nervy je potřeba vyšší koncentraci a přesné směrování lokálního anestetika,
  • na ovlivnění vegetativních vláken a ganglií naopak je třeba velký objem o nízké koncentraci, aby co nejvíce infiltroval,
  • nejčastější místa blokád:
    • blokáda plexus brachialis – buď axilárně (axilární blok), nebo intraskalenicky, subklavikulárně (dle potřeby znecitlivění),
    • blok mezižeberních nervů,
    • blok sedacího nervu – gluteálně,
    • blok femorálního nervu – ve fossa ovalis.

Sledování a monitorování průběhu:

  • nemocný je při vědomí,
  • anesteziolog sleduje dění v operačním poli a sleduje, zda je anestézie dostatečná, komfort pacienta, vitální funkce, popřípadě může navodit mírnou sedaci pacienta (midazolam, propofol).

Technika provedení:

  • Ozřejmení hlavních anatomických (vedoucích) struktur (svaly, kosti, palpace tepen, …),
  • pečlivá desinfekce a vymezení místa vpichu (sterilní rouška),
  • vpich jehly se stimulací elektrickým proudem nebo pod kontrolou ultrazvuku,
  • nalezení a dostatečné přiblížení se k nervu (svalová odpověď na elektrickou stimulaci nervu) nebo pod kontrolou ultrazvuku,
  • aplikace lokálního anestetika (pozor − před podáním aspirovat),
  • zavedení katetru a sterilní krytí.

Rizika a komplikace[upravit upravit | editovat zdroj]

  • Selhání účinku, zalomení jehly,
  • alergická reakce – anafylaxe, šok, bronchospazmus, hypotenze, …
    • okamžitá opatření – podání katecholaminů,
  • toxická reakce – euforie, zmatenost, bezvědomí, křeče, …
    • vzniká hypotenze, motorická obrna, vazodilatace, dechová insuficience,
  • krvácení, poranění nervu.


Odkazy[upravit upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit upravit | editovat zdroj]