Rehabilitační ošetřovatelství/SŠ (sestra)

Z WikiSkript

Rehabilitační ošetřovatelství je součástí běžné ošetřovatelské péče o P/K (Pacienta/Klienta). Tento pojem zahrnuje způsob péče, kdy používáme naučené pohybové vzorce P/K, zachováváme tím rozsah pohybu, obnovujeme funkci a posilujeme jejich užívání. Cílem je tedy zamezit vzniku sekundárních změn a komplikací plynoucích z imobility – Imobilizační syndrom.

Testování v rehabilitačním ošetřovatelství[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Základním ukazatelem stavu jsou fyziologické funkce.

Hodnocení soběstačnosti[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Gordonové test[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Gordonové test hodnotí:

  • celkovou pohyblivost,
  • schopnost najíst se,
  • schopnost umýt se,
  • schopnost vykoupat se,
  • schopnost obléci se,
  • schopnost dojít si na toaletu,
  • schopnost pohybovat se na lůžku,
  • schopnost udržovat domácnost,
  • schopnost nakoupit si,
  • schopnost uvařit si.
    • Činnosti hodnotíme body 1– 5
      5 bodů: Nezávislý, soběstačný nemocný.
      4 body: Potřebuje minimální pomoc, používá sám zařízení, sám zvládá 75 % denních činností.
      3 body: Potřebuje menší pomoc, dohled, radu. Sám zvládá 50 % denních činností.
      2 body: Potřebuje velkou pomoc (od druhé osoby nebo od přístroje), sám zvládne méně než 25 % denních činností.
      1 bod: Zcela závislý na pomoci druhých, potřebuje úplný dohled. Absolutní deficit sebepéče, žádná aktivní účast. Potřebuje úplnou pomoc nebo je neschopen pomáhat.

Barthelové test[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Barthelové test
Činnost Provedení činnosti Bodové skóre Hodnocení při přijetí Při propuštění
1. najedení, napití samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
2. oblékání samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
3. koupání samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
4. osobní hygiena samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
5. kontinence moči samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
6. kontinence stolice samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
7. použití WC samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
8. přesun na lůžko – židli samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
9. chůze po rovině samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
10. chůze po schodech samostatně bez pomoci 10
s pomocí 5
neprovede 0
Celkové hodnocení

Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech.

0–40 bodů = vysoký stupeň závislosti
41–60 bodů = střední stupeň závislosti
61–95 bodů = lehký stupeň závislosti
96–100 bodů = nezávislý
Modifikace testu
Modifikace testu Barthelové
Činnosti Neschopen vykonat úkol Pokusí se o úkol, ale nesvede jej Potřebuje omezenou pomoc Potřebuje minimální pomoc Úplně nezávislý
Osobní hygiena 0 1 3 4 5
Sám se vykoupe 0 1 3 4 5
Jídlo 0 2 5 8 10
Toaleta 0 2 5 8 10
Chůze po schodech 0 2 5 8 10
Oblékání 0 2 5 8 10
Kontrola stolice 0 2 5 8 10
Kontrola močení 0 2 5 8 10
Chůze 0 3 8 12 15
Vozík (hodnotí se pokud se P/K učí ovládat vozík) 0 1 3 4 5
Přesun vozík/lůžko 3 8 12 15
Celkem 0 100

Hodnocení dle Northonové[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Fyzická kondice (všeobecně)   Duševní aktivita   Aktivita   Mobilita   Inkontinence  
Dobrá 4 Bdělost 4 Chůze 4 Plná 4 Není 4
Uspokojivá 3 Apatie 3 Chůze s pomocí 3 Mírně omezena 3 Příležitostní 3
Slabá 2 Zmatenost 2 Omezená na židli 2 Velmi omezena 2 Pouze moč 2
Velmi špatná 1 Sopor a horší 1 Ležící 1 Imobilita 1 Moč i stolice 1

Test funkční soběstačnosti = ADL[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V tomto testu hodnotíme pohybovou dovednost a psychické funkce.

  • Bodování dle následujících parametrů:
    7 b = opakovaně plná soběstačnost,
    6 b = částečná soběstačnost s pomůckou,
    5b = potřebný dohled,
    4 b = minimální pomoc (75 % činnosti),
    3 b = Střední pomoc (50 % činnosti),
    2 b = výrazná pomoc (pouze 25 % činnosti),
    1 b = plná pomoc.
Test funkční soběstačnosti = ADL
Oblast Body
Osobní péče Jídlo
Péče o zevnějšek
Koupání
Oblékání HK, trup
Oblékání DK
Intimní hg.
Kontinence Močový měchýř
Konečník
Přesuny Lůžko, židle, vozík
WC
Vana, sprcha
Lokomoce Chůze – vozík – obojí
Schody
Komunikace Chápání audio – video – obojí
Vyjadřování verbální – neverbální – obojí
Sociální aspekty Sociální kontakt
Řešení problémů
Paměť
Celkové skóre  

Test instrumentálních všedních činností[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Hodnocení:

< 40 b závislý P/K;
45–75 bodů částečně závislý P/K;
> 80 bodů nezávislý P/K.
Činnost Hodnocení Body
telefonování vyhledá a sám vytočí číslo 10
odpoví na zavolání 5
nezvládne 0
cestování cestuje sám 10
cestuje pouze s doprovodem 5
speciální pomoc 0
nakupování nakupuje sám 10
nakupuje s doprovodem 5
neschopen nakoupit 0
vaření uvaří sám 10
ohřeje si jídlo 5
jídlo připravováno druhou osobou 0
domácí práce udržuje domácnost 10
provádí pouze lehké práce, neudrží čistotu 5
neschopen 0
práce kolem domu provádí sám a pravidelně 10
pod dohledem 5
neprovede 0
užívání léků samostatný 10
musí být připraveny 5
podávány druhou osobou 0
finance spravuje sám 10
zvládá pouze drobné výdaje 5
neschopen 0
Celkem

Katzův test činností[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

1. část
A Nezávislý při jídle, schopný přesunu, jít na toaletu, obléknout se a vykoupat se.
B Nezávislý ve všech činnostech mimo jedné.
C Nezávislý mimo koupání a jedné další oblasti.
D Závislý při koupání, oblékání a jedné další oblasti.
E Závislý při koupání, oblékání, schopnosti jít na toaletu a jedné další oblasti.
F Závislý při koupání, oblékání, schopnosti jít na toaletu, přesunu z místa na místo a jedné další oblasti.
G Závislý ve všech oblastech.
Jiné Závislý ve dvou oblastech, které nejsou klasifikované v předešlých bodech.
2. část
Funkce Nezávislost Závislost
Koupání Pomoc pouze při mytí jedné části těla nebo se zcela vykoupe sám. Pomoc při mytí dvou a více částí, pomoc při vstupu – výstupu do – z vany, nemůže se koupat sám.
Oblékání Vezme si oblečení ze skříně či zásuvky, oblékne se, zvládne zapnout pásek, knoflíky apod., nevyžaduje šněrování bot. Neoblékne se sám, zůstane částečně neoblečen.
Toaleta Jde na toaletu, použije ji, svlékne se a zase oblékne, upraví se, očistí se/zvládne sám dát si podložní mísu, močovou lahev do lůžka na noc. Používá podložní mísu, močovou lahev, pomoc při použití toalety.
Přesun Dostává se sám na lůžko i z něj, přesune se na vozík. Pomoc při pohybu a i do lůžka, vozík, nezvládá přesuny.
Kontinence Plně kontinentní. Inkontinence, kontrola vyprazdňování pomocí katétrů.
Příjem potravy Jí s talíře nebo misky, možno nakrájet maso, namazat pečivo. Potřebuje pomoc, nenají se sám/příjem umělé výživy (i.v., DS, ŽS, PEG).

Test aktivit[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

S maximálním počtem bodů 92.

Mentální schopnosti
1. Stupeň vědomí Zcela probuzen 8
Somnolentní 6
Prekomatózní 4
Kóma 1
2. Orientace v čase, prostoru, osobě Orient. Ve všech třech dimenzích 6
Orient. ve dvou dimenzích 4
Orien. V jedné dimenzi 3
Desorientace 1
3. Schopnost verbální komunikace Normální slovní komunikace 12
Lehké obtíže při komunikaci 8
Těžké obtíže při komunikaci 4
Verbálně nelze komunikovat 1
4. Psychické aktivity Iniciativní, žádá informace 6
Někdy iniciativní, hovoří s lidmi ve svém okolí 4
Není iniciativní, apatie 3
Nelze pozorovat psychickou aktivitu 1
Motorické aktivity
1. Pravá paže Normální – skoro normální aktivita 4
Aktivita s funkční hodnotou 3
Aktivita bez funkční hodnoty 2
Žádná aktivita 0
2. Pravá ruka Normální – téměř normální aktivita, nezávislý úchop, pohyb jednotlivými prsty 4
Jednotný funkční úchop 3
Aktivita bez funkční hodnoty 2
Žádná aktivita 1
3. Pravá dolní končetina Normální – skoro normální aktivita 4
Aktivita s funkční hodnotou 3
Aktivita bez funkční hodnoty 2
Žádná aktivita 0
4. Levá paže Normální – skoro normální aktivita 4
Aktivita s funkční hodnotou 3
Aktivita bez funkční hodnoty 2
Žádná aktivita 0
5. Levá ruka Normální – téměř normální aktivita, nezávislý úchop, pohyb jednotlivými prsty 4
Jednotný funkční úchop 3
Aktivita bez funkční hodnoty 2
Žádná aktivita 1
6. Levá dolní končetina Normální – skoro normální aktivita 4
Aktivita s funkční hodnotou 3
Aktivita bez funkční hodnoty 2
Žádná aktivita 0
Každodenní činnosti
1. Chůze Schopen chůze 6
Chůze s oporou – doprovodem, samostatný pohyb na vozíku 4
Upoután na vozík, schopen stát s oporou 3
Upoután na lůžko, vozík, neschopen vstát 1
2. Osobní hygiena Hg. péči zcela provádí sám 6
Potřebuje pomoc při toaletě dolní části 4
Pomoc při toaletě horní i dolní části těla, ale pomáhá 3
Nepomáhá při hg. péči 1
3. Oblékání Oblékne se sám 6
Obléká se sám, ale potřebuje drobnou pomoc (obléct ponožky apod.) 4
Pomáhá s drobnými úkony při oblékání 3
Neoblékne se sám, musí ho někdo obléci 1
4. Jídlo Nají se zcela sám 6
Nají se s částečnou pomocí 4
Musí být krmen 3
Výživa sondou či parenterálně 1
5. Vyprazdňování – funkce močového měchýře Kontinentní 6
Občas se pomočí 4
Urinal, pomoc při toaletě, podložní mísa do lůžka 3
Zavedený močový katetr 1
6. Vyprazdňování – funkce střev Kontinentní 6
Občas se pokálí 4
Kolostomie, pomoc při toaletě, podložní mísa do lůžka 3
Inkontinentní 1

Testování kognitivních funkcí[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Neurobehaviorální projevy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Posouzení změn chování vlivem poškození CNS.

Hodnocení 1–7 bodů
Nepozornost
Tělesné projevy
Desorientace
Úzkost
Porucha vyjadřování
Citová odtažitost
Koncepční dezorganizace
Nedostatečné zábrany
Pocit viny
Porucha paměti
Agitovanost
Nepřesný náhled
Depresivní nálada
Nepřátelský - nespolupracuje
Pokles motivace
Podezřívavost
Únava
Halucinace
Motorická pomalost
Obsahově atypické myšlení
Hrubé jednání
Podrážděnost
Chabé plánování
Labilní nálady
Napětí
Neporozumění
Porucha artikulace řeči
Celkem

MMSE[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Položka Skóre
1. Orientace Jaký je rok/období/měsíc/den v týdnu/datum? 0–5 b
Kde nyní jste? Země/oblast/město/ulice/podlaží v budově 0–5 b
2. Opakování a paměť Opakování tří slov označujících předměty, počet zopakovaných předmětů = body (3 předměty) 0–3 b
3. Pozornost a počítání P/K odečítá 7 od čísla 100, ukončuje se po 5 odpovědích (1b = 1 správná odpověď) 0–5 b
4. krátkodobá paměť P/K má jmenovat 3 předměty z položky 2 (každý předmět 1b) 0–3 b
5. Poznání předmětů P/K má pojmenovat 2 předměty (hodinky/tužku) 0–2 b
6. Opakování P/K má opakovat větu 0–1 b
7. Třístupňový pokyn P/K má dle pokynů provést úkol v pořadí řečeno zdravotníkem
Např. Vezměte papír do ruky, přeložte ho na půl a položte ho na stůl (každá fáze 1 b)
0–3 b
8. Reakce na psaný pokyn P/K má provést úkol napsaný na lístečku. Přečte ho a provede. 0–1 b
9. Psaní P/K má napsat větu, aby v ní byl podnět i přísudek, smysluplná věta, tolerance gramatických chyb. 0–1 b
10. Malování dle předlohy P/K má dle předlohy nakreslit 2pětiúhelníky, které se protínají
Hodnocení
< 10 bodů těžká kognitivní porucha;
11–20 bodů středně těžká kognitivní porucha;
21–23 bodů lehká kognitivní porucha;
více jak 24 bodů norma.

Test kreslení hodin[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

P/K je předložena čistá kružnice představující hodiny. P/K je vyzván aby dopsal/domaloval čísla a hodinové ručičky. Hodnotí se způsob dodělání.

Blesedova škála demence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V Tomto testu hodnotíme schopnost P/K vykonávat běžné činnosti (ADL/IADL), paměť a orientaci.

Škálování v pediatrii[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V pediatrii je hodnocen motorický vývoj dítěte na základě zralosti posturálních funkcí. Posturální funkce jsou hodnoceny „dle Vojty“ a jsou zařazeny do 9 lokomočních stádií.

STADIUM 0 – POSTRÁDÁNÍ LOKOMOCE – ÚROVEŇ NOVOROZENCE.
  • Pohyb vpřed neprovede pomocí horních ani dolních končetin, plně chybí motorický kontakt s okolím – chybění úchopového reflexu, není vytvořena opěrná funkce.
STADIUM 1 – CHYBĚNÍ LOKOMOCE – ÚROVEŇ 3. – 4. MĚSÍCE VÝVOJE
  • Pohyb vpřed neprovede, ale je schopen se otočit, funkční úchopový reflex, opře se o lokty pokud je na břiše, v poloze na zádech zvedne dolní končetiny. Chybí novorozenecké reflexy.
STADIUM 2 – NEVYVINUTÁ LOKOMOCE – ÚROVEŇ KONCE 4. A ZAČÁTEK 5. MĚSÍCE ŽIVOTA
  • V poloze na břiše využívá horní končetiny k opoře, uchopuje předměty za opory druhé končetiny, objevuje se svalová direrenciace, v poloze na zádech je snaha o uchopení předmětu. Neumí se pohybovat vpřed, ale jsou patrny pokusy o přiblížení.
STADIUM 3 – PRIMITIVNÍ LOKOMOCE, PLAZENÍ – ÚROVEŇ 7. – 8. MĚSÍCE ŽIVOTA
  • Pohyb po místnosti plazením, přetáčení z břicha na záda.
STADIUM 4 – HOPSÁNÍ, ROVEŇ 9. MĚSÍCE
  • Tato fáze se nevyskytuje u zdravého dítěte! Dítě se opírá o pěst či zápěstí, opora v horních končetinách je abnormální. Tzv. hopsání je homologní pohyb, neprobíhá jako normální lezení u zdravého dítěte. Jsou schopni vzpřímeného kleku a umí se přesunout do šikmého sedu.
STADIUM 5 – VYVINUTÉ LEZENÍ – ÚROVEŇ 11. MĚSÍCE
  • Oporou při lezení jsou otevřené ruce, při lezení se objevuje zkřížený (normální) vzor.
STADIUM 6 – KVADRUPEDÁLNÍ LOKOMOCE VE FRONTÁLNÍ ROVINĚ – ÚROVEŇ 12.–13. MĚSÍCE
  • Dítě se umí vytáhnout do stoje a udrží ho, díky přidržování se umí posouvat bokem.
STADIUM 7 – NEZÁVISLÁ CHŮZE – ÚROVEŇ 14. MĚSÍCE – 3 ROKY
STADIUM 8 – STOJ NA JEDNÉ NOZE 3SEKUNDY – ÚROVEŇ 3 LET
STADIUM 9 – STOJ NA JEDNÉ NOZE DÉLE NEŽ 3 SEKUNDY – ÚROVEŇ 4 LET

Retardační kvocient[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Motorický věk vývoje vydělíme věkem kalendářním. Získáme údaj, dle kterého lze hodnotit pokroky v rehabilitaci.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • KOLÁŘ, Pavel, et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
  • KLUSOŇOVÁ, Eva, et al. Rehabilitační ošetřování pacientůs těžkými poruchami hybnosti. 1. vydání. Brno : IDVPZ, 2000. ISBN 80-7013-319-8.
  • VAŇÁSKOVÁ, Eva. Testování v rehabilitační praxi – cévní mozkové příhody. 1. vydání. Brno : NCO NZO, 2004. ISBN 80-7013-398-8.
  • přednáška MUDr. Volejníka, Václava, CSc., ředitele Hamzovovy odborné léčebny pro děti a dospělé Luže - Košumberk