Sepse

Sepse je systémová odpověď organismu na přítomnost infekce.

Obsah 1 Terminologie 1.1 SIRS 1.2 Sepse 1.3 MODS 2 Patofyziologie sepse 3 Diagnostika sepse 4 Hlavní zásady léčby sepse 5 Odkazy 5.1 Související články 5.2 Externí odkazy 5.3 Zdroj 5.4 Reference 5.5 Použitá literatura 5.6 Doporučená literatura

Terminologie

SIRS

[editovat část]

Jako syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) se označuje stav charakterizovaný dvěma či více z následujících kritérií:

• teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C;
• tep nad 90/min;
• dechová frekvence nad 20/min nebo CO₂ pod 32 mmHg;
• leukocyty nad 12 tis./µl nebo pod 4 tis./µl nebo víc jak 10 % nezralých forem.

Sepse

Sepse je SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu.

• diagnóza – aspoň dvě předchozí kritéria a infekce
  • těžká sepse – sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí tkání nebo hypotenzí
  • septický šok
    • těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na doplnění objemu
    • známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu)

MODS

Syndrom multiorgánové dysfunkce (multiple organ dysfunction syndrome, MODS; synonymem je MOF – multiple organ failure)

• stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence
• epidemiologie: časté onemocnění, léčí se na JIP a léčba je nákladná

Patofyziologie sepse

• infekční inzult
  • vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu
• časná systémová odpověď
  • záleží na množství a rychlosti průniku cytokinů do oběhu – tím se rozvíjí SIRS
  • rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole
  • hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ
  • horečka vzniká působením IL-1 na hypothalamus
    • výhody horečky – zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů pro neutrofily
• pokročilá systémová odpověď
  • je to stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces
  • základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1 → mikrotromby, hromadění polymorfonukleárů a trombocytů → porucha mikrocirkulace
  • porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, septického šoku s únikem intravazálních tekutin mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji MODS)

Diagnostika sepse

• kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria
• základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu
• pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS
  • traumata, popáleniny, operace
  • ischemické inzulty tkání – AIM
  • nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome
  • krvácení, hematomy, krvácení do CNS
  • postransfúzní reakce, polékové reakce
  • metabolické a endokrinní choroby
  • otravy

Hlavní zásady léčby sepse

• bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle „ABC“

• pacienty z rozvinutou sepsí a rizikem rozvoje MODS léčíme na JIP
  • monitorujeme invazivně krevní tlak
  • zajistíme centrální žílu (pro volumoterapii a oběhovou podporu katecholaminy)
  • močový katetr (sledování výdeje moči a funkce ledvin)
  • měříme kontinuálně teplotu pacienta
  • v pravidelných intervalech monitorujeme vnitřní prostředí (ABR a hodnoty krevních plynů, ionty)
  • v případě že je to nutné zahájíme umělou plicní ventilaci
  • hemodialýzu

Odstranění zdroje sepse

• základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době
• odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižené oblasti z funkce (kolostomie)

Léčba infekce

• vhodná ATB léčba – obvykle empirická, kdy nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35 %) a infekce krevního oběhu (20 %)
  • kombinace betalaktamy + aminoglykosidy, příp. cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii
  • deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím
  • za 48–72 hodin se ATB terapie modifikuje dle výsledku kultivace

Léčba oběhových změn

• cílem je obnovení perfúze orgánů (masivní volumoterapie se zachováním perfuze orgánů má přednost před rizikem vzniku plicního edému a poškození plic (barotrauma) při invazivní umělé plicní ventilaci)
  • posouzení perfúze orgánů je obtížné a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození
  • hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně laktát
  • základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholaminy bez úpravy volémie
  • nelze bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní
  • lze užít krystaloidy i koloidy (o rozhodnutí, který z roztoků je vhodnější k doplnění hypovolémie pří léčbě šoku se vedou neustále diskuse a je to předmětem mnoha klinických studií)
  • pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – doporučuje se invazivní hodnocení TK
    • lék volby – noradrenalin a dopamin

Léčba respiračního selhání

• včasná indikace ventilační podpory
• indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO₂ pod 7 kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO₂ nad 6,5 kPa
  • možnost použít PEEP
• při rozvinutí ARDS a obtížích při invazivní umělé plicní ventilaci (nedostatečná saturace a paO₂ a zvýšený paCO₂ i přes ventilaci se 100% kyslíkem), lze využít tryskové ventilace nebo metody ECMO

Další léčba

• profylaxe stresových vředů H₂-blokátory, výživa, profylaxe trombóz

Odkazy

Související články

• SIRS • MODS
• Novorozenecká sepse

Externí odkazy

• Sepse (česká wikipedie)
• Sepsis (anglická wikipedie)

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.

Reference

Použitá literatura

Doporučená literatura