Sepse

Z WikiSkript

Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená aberantní odpovědí organismu na infekci[1].

Terminologie

SIRS

Pencil.png upravit Jako syndrom systémové zánětové odpovědi (SIRS, systemic inflammatory response syndrome) se označuje stav charakterizovaný dvěma či více z následujících kritérií:

  • teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C;
  • tep nad 90/min;
  • dechová frekvence nad 20/min nebo CO2 pod 32 mmHg;
  • leukocyty nad 12 tis./µl nebo pod 4 tis./µl nebo víc jak 10 % nezralých forem.

Sepse

Sepse je SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu.

  • diagnóza – aspoň dvě předchozí kritéria a infekce
    • těžká sepse – sepse spojená s orgánovou dysfunkcí, hypoperfúzí tkání nebo hypotenzí
    • septický šok
      • těžká sepse s hypotenzí, která nereaguje na doplnění objemu
      • známky hypoperfúze (laktát, oligurie, alterace mentálního stavu)

MODS

Syndrom multiorgánové dysfunkce (multiple organ dysfunction syndrome, MODS; synonymem je MOF multiple organ failure)

  • stav s poruchou funkce orgánů u akutně nemocného pacienta, kdy homeostázu tělo nedokáže zajistit bez zevní intervence
  • epidemiologie: časté onemocnění, léčí se na JIP a léčba je nákladná
Searchtool right.svg Podrobnější informace naleznete na stránce Syndrom multiorgánové dysfunkce.


Patofyziologie sepse

  • infekční inzult
    • vstup infekce, hrají tu roli faktory pacienta a patogenu
  • časná systémová odpověď
    • záleží na množství a rychlosti průniku cytokinů do oběhu – tím se rozvíjí SIRS
    • rozvoj známek SIRS nám napovídá, že se infekce začíná vymykat lokální kontrole
    • hlavní cytokiny zodpovědné za tento stav – TNFα, IL-1, IL-6 a IFNγ
    • horečka vzniká působením IL-1 na hypothalamus
      • výhody horečky – zpomaluje růst agens, potencuje tvorbu Ig, rychlost makrofágů a tvorbu růstových faktorů pro neutrofily
  • pokročilá systémová odpověď
    • je to stádium, kdy už nemocný nemůže kontrolovat zánětlivý proces
    • základní roli hraje dysfunkce endotelu účinkem TNF a IL-1 → mikrotromby, hromadění polymorfonukleárů a trombocytů → porucha mikrocirkulace
    • porucha endotelu vede posléze k vazodilataci, rozvoji DIC, septického šoku s únikem intravazálních tekutin mimo oběh, centralizaci oběhu a orgánové dysfunkci (rozvoji MODS)

Diagnostika sepse

  • kritéria SIRS jsou spíše pro potřebu různých studií, nelze je rutinně užívat jako diagnostická kritéria
  • základem diagnózy je pátrání po přítomnosti infekce a známkách jejího systémového dopadu
  • pro dif. dg. je důležité znát i neinfekční příčiny SIRS
    • traumata, popáleniny, operace
    • ischemické inzulty tkání – AIM
    • nekróza tkáně – pankreatitida, tumor lysis syndrome
    • krvácení, hematomy, krvácení do CNS
    • posttransfúzní reakce, polékové reakce
    • metabolické a endokrinní choroby
    • otravy

Hlavní zásady léčby sepse

  • bezprostřední léčba se musí vždy řídit podle „ABC“
Odstranění zdroje sepse
  • základní je detekce zdroje, pokud možno v co nejkratší době
  • odstranění zahrnuje – drenáž abscesů, drenáž empyému, nekrektomie, odstranění cizích těles (mj. i žilních katetrů), vynětí orgánu prostoupeného infekcí, vyřazení postižené oblasti z funkce (kolostomie)
Léčba infekce
  • vhodná ATB léčba – obvykle empirická, kdy nejčastější zdroje sepse jsou respirační infekce (35 %) a infekce krevního oběhu (20 %)
    • kombinace betalaktamy + aminoglykosidy, příp. cefalosporiny III. nebo IV. generace v monoterapii
    • deeskalační léčba – začne se nasazením širokospektré kombinované léčby s co největším pokrytím
    • za 48–72 hodin se ATB terapie modifikuje dle výsledku kultivace
Léčba oběhových změn
  • cílem je obnovení perfúze orgánů (masivní volumoterapie se zachováním perfuze orgánů má přednost před rizikem vzniku plicního edému a poškození plic (barotrauma) při invazivní umělé plicní ventilaci)
    • posouzení perfúze orgánů je obtížné a děje se vlastně ex post až podle posouzení stupně poškození
    • hodnotíme tady hlavně TK, diurézu, stav vědomí a periferní prokrvení, laboratorně laktát
    • základem terapie je tekutinová resuscitace – základní a první krok – hypotenze by neměla být řešena katecholaminy bez úpravy volémie
    • nelze bilancovat s diurézou – při septickém šoku je bilance tekutin vždy pozitivní
    • lze užít krystaloidy i koloidy (o rozhodnutí, který z roztoků je vhodnější k doplnění hypovolémie pří léčbě šoku se vedou neustále diskuse a je to předmětem mnoha klinických studií)
    • pokud nepomohou tekutiny – podáme vazoaktivní látky – doporučuje se invazivní hodnocení TK
Léčba respiračního selhání
  • včasná indikace ventilační podpory
  • indikace k intubaci – porucha vědomí, zahlenění, paO2 pod 7 kPa, dechová frekvence nad 35/min, paCO2 nad 6,5 kPa
    • možnost použít PEEP
  • při rozvinutí ARDS a obtížích při invazivní umělé plicní ventilaci (nedostatečná saturace a paO2 a zvýšený paCO2 i přes ventilaci se 100% kyslíkem), lze využít tryskové ventilace nebo metody ECMO
Další léčba
  • profylaxe stresových vředů H2-blokátory, výživa, profylaxe trombóz

Odkazy

Související články

Reference

  1. HOLUB, M. Nová definice sepse [online]. Společnost infekčního lékařství, ©2016. Poslední revize 2016-09-19, [cit. 2017-03-10]. <http://www.infekce.cz/zprava16-24.htm>.

Externí odkazy

Zdroj

  • BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://jirben.wz.cz>.