Skorovací systémy (pediatrie)
Obsah |
upravit Druhy skórovacích systémů
Pro skórování pacientů v intenzivní péči byla vyvinuta řada schémat a modelů. Všechny mají snahu splnit následující kritéria, aby bylo možné použití pro:
- standardizovanou klasifikaci závažnosti stavu;
- standardizované hodnocení prognózy;
- posouzení průběhu onemocnění;
- hodnocení nákladů na léčbu a její účinnosti;
- podporu rozhodování u jednotlivých pacientů;
- posouzení nových terapeutických postupů stratifikací pacientů;
- kontrolu kvality.
V základním rozdělení můžeme rozlišit dvě skupiny, které se liší svým přístupem k posouzení závažnosti stavu pacienta:
- Fyziologický přístup:
Je nezávislý na terapii, sleduje odchylku a její velikost od fyziologických norem u jednotlivých parametrů a tuto dysfunkci koreluje s mortalitou. Příkladem je PRISM score (Pediatric Risk of Mortality Score).
- Terapeutický přístup:
Je závislý na léčbě, je založen na principu, podle kterého je množství a intenzita léčby úměrná nestabilitě pacienta, a tedy i riziku úmrtí. Příkladem je TISS (Therapeutic Intervention Scorin System).
- Pro všechny skorovací systémy jsou podstatné dvě vlastnosti: diskriminace skorovacího systému, čili schopnost určit přežití/nepřežití pacienta a kalibrace skorovacího systému, tedy stupeň shody mezi predikovanou a skutečnou mortalitou (senzitivita).
- Podstatou modelové predikce vývoje onemocnění a výsledku léčby je postup, při kterém skorovací systém přiřadí určitou bodovou hodnotu odchylce laboratorní a/nebo fyzikální veličiny od normální hodnoty (fyziologický přístup) nebo nutnosti použít terapeutické výkony (terapeutický přístup). Bodová hodnota je potom násobena koeficienty, které byly získány regresní analýzou podle důležitosti parametru u velkých skupin pacientů a přímo určuje např. pravděpodobnost úmrtí pacienta.
- Je nezbytné si uvědomit, že vysoká pravděpodobnost úmrtí neznamená, že pacient opravdu zemře. Např. při 50% pravděpodobnosti úmrtí lze říci jenom to, že polovina pacientů s tímto rizikem zemře, a není proto možné použít hodnocení podle skorovacích schemat pro etická rozhodování. Predikce úmrtí však umožňuje objektivně zhodnotit stav pacienta.
- Skorovací systémy je možné použít pro prognózu onemocnění, v tomto případě skore predikuje mortalitu skupiny pacientů. K predikci individuální mortality jsou nevhodná a nevypovídají nic o klinickém průběhu nemoci. Druhou možností je jejich využití jako průběžných skorovacích schemat k denní objektivizaci klinického stavu jednotlivého pacienta.
Základní rozdělení skorovacích schémat je následující:
- skorovací systémy specifické pro jednotlivá onemocnění (např. sepse, trauma, meningokoková infekce, plicní postižení, stav vědomí);
- univerzálně použitelná skóre.
upravit Skórovací systémy pro jednotlivá onemocnění
upravit Respirační trakt
upravit Silverman score – k určení stupně RDS u novorozenců
| 0 bodů | 1 bod | 2 body | |
|---|---|---|---|
| Pohyb hrudníku a břicha | současný | snížená pohyblivost hrudníku | protisměrný pohyb hrudníku a břicha, tzv. paradoxní dýchání |
| Retrakce epigastria | nepřítomné | naznačené | výrazné |
| Retrakce sterna | nepřítomné | slyšitelné fonendoskopem | distanční |
| Alární souhyb | nepřítomen | naznačený | výrazný |
Hodnocení: Score > 3–4 b. svědčí pro závažný respirační distress.
upravit Downes score – pro obstrukci horních DC
| 0 bodů | 1 bod | 2 body | |
|---|---|---|---|
| Poslech dýchání | normální | drsné pískoty a vrzoty/oslabený | ticho nad plícemi |
| Stridor | žádný | inspirační | smíšený |
| Kašel | žádný | drsný | štěkavý |
| Zatahování | žádné | zatahuje jugulum supraklavikulárně, alární souhyb | dtto + podžebří a mezižebří |
| Cyanóza | žádná | přítomna při FiO2 0,21 | přítomna při FiO2 0,40 |
Hodnocení:
- score ≤ 2 body: možný ambulantní postup;
- score < 5 bodů: postačuje péče na standartním lůžku;
- score 5–7 bodů: péče na JIP + i.v. linka;
- score > 7 bodů: pravděpodobnost tracheální intubace, zpravidla 20 min. terapeutický pokus a při nezlepšení stavu intubace.
.
upravit Modifikované Downesovo score pro obstrukci dolních DC
| 0 bodů | 1 bod | 2 body | |
|---|---|---|---|
| Inspirační šelesty | normální | mírně oslabené | výrazně oslabené/neslyšné |
| Zatahování | žádné | mírné | výrazné |
| Wheezing | žádný | mírný | výrazný |
| Stav vědomí | normální | neklid/útlum | bezvědomí |
| Cyanóza | žádná | přítomna při FiO2 0,21 | přítomna při FiO2 0,40 |
| PaO2 (kPa) | 9,3–13,3 | 7,5–9,3 | <7,5 |
Hodnocení:
- score 1–3 body: inhalace/nebulizace β2-mimetik a parasympatolytik;
- score 3–4 body: kontinuální inhalace/nebulizace β2-mimetik + zvlhčený ohřátý O2 + steroidy, zvážit i.v. aminophyllin;
- score 4–5 bodů: dtto + infúze β2-mimetik + ev. UPV;
- score > 5 bodů UPV.
upravit CNS
upravit Benešovo skóre
K hodnocení kvantitativního stavu vědomí se nejčastěji užívá hodnocení GCS. Zjednodušená varianta českého původu – tzv. Benešovo skóre je daleko méně používanou, není rutinně uznávanou, ale pro jednoduchou interpretaci je někdy postačující.
| Reakce na bolestivý podnět | Počet bodů |
|---|---|
| žádná | 0 |
| vegetativní (zrychlení SF, DF) | 1 |
| celková odpověď (decerebrační nebo dekortikační) | 2 |
| celková odpověď (nekoordinované pohyby) | 3 |
| cílená úniková odpověď | 4 |
| Reakce na oslovení | |
| vyhoví opakovanému příkazu s latencí | 5 |
| vyhoví opakovanému příkazu rychle | 6 |
| mluví pomalu, nepřiměřeně, zmateně | 7 |
| je orientován, mluví adekvátně | 8 |
upravit Glasgow coma scale
Glasgow Coma Scale (GCS) hodnotí stav vědomí, objektivizuje kvantitativní poruchu vědomí bez ohledu na vyvolávající příčinu. Je běžně používaným schématem a zcela nahradilo subjektivní hodnocení stavu vědomí a termíny somnolence, sopor, stupor, kóma. Hodnotí tři veličiny: verbální odpověď, otevření očí a motorickou odpověď. Minimální hodnota je 3 body, maximální 15 b. GCS existuje ve dvou modifikacích – pro kojence a děti.
| Větší děti | Kojenci | Body | |
|---|---|---|---|
| Otevření očí | spontánně | spontánně | 4 |
| na požádání | na požádání | 3 | |
| na bolest | na bolest | 2 | |
| žádné | žádné | 1 | |
| Verbální odpověď | orientovaná | vokalizuje | 5 |
| zmatená | dráždivý pláč | 4 | |
| nepřiléhává | pláč na algický podnět | 3 | |
| nesrozumitelná | sténání | 2 | |
| žádná | žádná | 1 | |
| Motorická odpověď | uposlechne příkazu | spontánní hybnost | 6 |
| lokalizuje bolest | uhýbá na taktilní podnět | 5 | |
| uhýbá na algický podnět | uhýbá na algický podnět | 4 | |
| dekortikační reakce (= abnormální flexe) | dekortikační reakce | 3 | |
| decerebrační reakce (= extenze) | decerebrační reakce | 2 | |
| žádná odpověď | žádná odpověď | 1 |
Hodnocení GCS: GCS je prezentováno jedním číslem z intervalu 3–15, které vznikne součtem bodů podle následující tabulky. Maximální počet je 15 b., minimální počet 3 b.
| normální vědomí, normální orientace | 15 bodů |
| změna mentálního stavu | < 12 bodů |
| závažná porucha vědomí | < 10 bodů |
| závažná porucha vědomí vyžadující neurointenzivní péči
(intubace/UPV a většinou měření ICP) |
< 8 bodů |
upravit Univerzální skorovací systémy
upravit Multiorgan Failure Score
Riziko úmrtí je evidentně závislé na počtu orgánů, které selhávají nebo selhaly. V dospělé medicině je tato skutečnost známá jako "pravidlo 3". Mortalita při selhání jednoho orgánového systému je 30 %, při dvou 60 %, třech 90 % a čtyřech a více 100 %. U dětí je predikce mortality podle selhání orgánů optimističtější.
Je zřejmé, že riziko úmrtí není pouhým součtem predikovaných mortalit jednotlivých orgánů, a lépe tedy vyjadřuje situaci při současném selhání více orgánů. Příklad: riziko mortality při 3 selhávajících orgánech je 50%, tedy podstatně vyšší než prostý součet rizika úmrtí při jednom orgánovém selhání (1 %) a dalších dvou orgánových selhání (10 %). Multiorgan Failure Score (MOFS) je možné použít ke každodennímu hodnocení stavu orgánů a velmi dobře odráží úspěch terapie.
| Definice selhání jednotlivých orgánových systémů | ||
|---|---|---|
| Parametr | Hodnota | |
| Kardiovaskulární systém | MAP | < 40 torr (kojenci)
< 50 torr (děti) |
| srdeční frekvence | < 50 nebo > 220/min. (kojenci)
< 40 nebo > 200/min. (děti) | |
| zástava srdeční | ||
| potřeba kontinuálního podávání katecholaminů | ||
| Respirační systém | tachypnoe | > 90/min. (kojenci)
> 70/min. (děti) |
| p02 | < 5,3 kPa (bez přítomnosti VCC) | |
| pCO2 | > 8 kPa | |
| PFi | < 250 | |
| CNS | GCS | < 5 |
| reakce zornic | bez fotoreakce > 20 minut | |
| intrakraniální tlak | > 20 torr | |
| Hematopoéza | hemoglobin | < 50 g/l |
| leukocyty | < 3 000 mm3 | |
| trombocyty | < 20 000 mm3 | |
| DIC | ||
| Ledviny | kreatinin | > 300 μmol/l |
| GIT | krvácení | nutnost transfúze > 20 ml/kg/hod |
| Játra | celkový bilirubin | > 85 μmol/l |
| ALT | > 2× norma | |
| encefalopatie | > II. stupně | |
Selhání příslušného orgánového systému je definováno jako přítomnost minimálně jednoho z výše uvedených parametrů!
| Pravděpodobnost úmrtí podle počtu selhání orgánů | |
|---|---|
| Počet orgánů, které selhaly | Mortalita |
| 0 | < 0,5% |
| 1 | 1% |
| 2 | 10% |
| 3 | 50% |
| 4 | 75% |
upravit Pediatric Risk of Mortality Score
PRISM score je užíváno u kriticky nemocných novorozenců, kojenců, dětí a adolescentů, nepoužívá se pro skupinu nezralých novorozenců a dospělých. V r. 1996 bylo revidováno (PRISM III). Hodnoty zahrnuté do PRISM III score jsou sbírány během prvních 12 hodin (PRISM III – 12) nebo během prvních 24 hodin (PRISM III – 24). Nejvíce patologické hodnoty jsou zaznamenány. Do PRISM je zahrnuto 14 měřených hodnot + dalších 23 variabilních parametrů.
Mezi základních 14 hodnot patří :
- systolický TK;
- diastolický TK;
- srdeční frekvence;
- dechová frekvence;
- FiO2;
- pO2;
- pCO2;
- Quick;
- aPTT;
- S-kalcium;
- S-kalium;
- glykémie;
- bilirubin;
- bikarbonát.
Mezi další variabilní parametry zahrnujeme TT, typ onemocnění, reakci zornic, hodnotu GCS, věk dítěte, hodnotu leukocytů, trombocytů, urey, kreatininu, SaO2, pH, operační výkon…
Jako příklady dalších skorovacích systémů můžeme uvést např. tzv. PIM 2 (Pediatric Index of Mortality), PELOD Score (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) nebo Rotterdam Score Meningococcal septic shock in children, které podle parametrů kalémie, base excess, trombocytů a hodnoty CRP vyjadřuje predikci pro úmrtí při meningokokcémii.
Po matematické stránce jsou výpočty složité, neboť se často uplatňují i logaritmické hodnoty některých parametrů. Proto pro všechna tato skorovací schémata existují online kalkulátory, kam po zadání příslušných hodnot program sám vypočítá skóre.
upravit Odkazy
upravit Související články
upravit Externí odkazy
upravit Zdroj
- HAVRÁNEK, Jiří: Monitoring v intenzivní péči.
