Nápověda
Přidat tuto stránku do vaší knihy
Zobrazit knihu (0 stránek)
Doporučit stránkySubarachnoidální krvácení
Obsah |
Při Subarachnoidální krvácení (SAK) krev uniká do likvorových cest mezi arachnoideu a pia mater. Jedná se o masivní krvácení z arteriálního povodí.
upravit Příčiny
Nejčastěji vzniká při ruptuře aneurysmatu (60 %) , v oblasti Willisova okruhu, zejména na a. communicans anterior či posterior, často při zvýšení krevního tlaku (fyzická námaha, koitus, rozčilení, defekace atd.). Další příčinou může být trauma, arteriovenózní malformace, terapie antikoagulancii, krvácivé choroby, hypertenze, amyloidní angiopatie. Dále se vyskytují idiopatické (kryptogenní) SAK.
upravit Klinický obraz
Bolest hlavy se objeví během sekund a může být velmi intenzívní. Lokalizována je oboustranně, někdy s maximem okcipitálně. Iniciálně může být krátká porucha vědomí. Bolest je dále provázena nauseou, vomitem, fotofobií a fonofobií. Během minut až hodin se dále rozvíjí meningeální syndrom. Nemocní jsou často dezorientováni, zmatení, část nemocných je somnolentních až v soporu, někdy může naopak dominovat psychomotorický neklid, agresivita, negativismus. Při propagaci SAK intracerebrálně se rozvíjí ložisková symptomatika. Stav pacienta hodnotíme škálou dle Hunta a Hesse – viz cévní onemocnění mozku.
V některých případech mohou být příznaky méně intenzívně vyjádřeny a napodobují spíše cervikokraniální syndrom, proto v nejasných případech vždy indikujeme CT mozku a LP.
upravit Diagnostika
Diagnózu stanovíme CT vyšetřením. Asi v 5 % CT vyšetření prvních 24 hodinách SAK neprokazuje, proto pokud trvá suspekce na SAK, indikujeme vyšetření likvoru. Typickým likvorovým nálezem je nález oxyhemoglobinu při spektrofotometickém vyšetření.
Likvor musí být zpracován do 1 hod po odběru. Dále nacházíme zvýšenou bílkovinu a v cytologickém vyšetření tisíce až statisíce erytrocytů, od 3.–4. dne fagocytózu erytrocytů a při spektrofotometrii maximum bilirubinu.
upravit Léčba
Pokud je SAK prokázáno, odesíláme pacienta na neurochirurgii k mozkové panangiografii, která by kvůli riziku vazospasmů měla být provedena do 72 hodin od začátku obtíží. Při nálezu aneuryzmatu a při skóre dle H+H do 3, je indikována operace – buď zaklipování krčku aneuryzmatu či vyplnění dutiny aneuryzmatu odpoutatelnou spirálou – coiling. Podstatný je klid na lůžku (hospitalizace vždy), symptomatický léčba (analgetika, antiemetika, korekce hypertenze). Vazospazmy lze tlumit blokátory vápníkových iontů.
Pokud se aneuryzma neprokáže, je pacient léčen konzervativně – opiáty proti bolesti, podáváním mukolytik a laxativ a po 3–6 týdnech je indikována panangiografie kontrolní.
upravit Krvácení z aneurysmatu
- aneurysma = váček vystupující z cévy s různě širokým krčkem
- příčina – oslabení cévní stěny, nejčastěji kongenitální, méně ateroskleróza (AT), infekce (mykotická), trauma
- tlakem se stěna vyklenuje, nejtenčí je stěna na vrcholu, kde taky nejčastěji praská
- vyskytují se především na Willisově okruhu (nejčastěji na arteria carotis interna, a. communicans ant., a. cerebri media)
- výskyt v populaci je relativně vysoký (v ČR je ročně asi 600 SAK)
- aneurysma je takovou chodící časovanou bombou, malá aneurysmata se prakticky do prasknutí vůbec neprojeví
- letalita na SAK je vysoká (po prvních krvácení umírá 40 % postižených)
upravit Klinický obraz
- náhlá, dramatická změna stavu, obvykle z plného zdraví
- vzniká intenzivní bolest hlavy (obvykle popisována jako náhlá, prudká, dosud nepoznaná), nauzea, zvracení, systémová hypertenze, světloplachost, porucha vědomí
- ložiskový neurol. nález, epileptické záchvaty, meningismus, zvýšená teplota, léze hlavových nervů (III a VI)
- vzniká často při tělesné námaze, při defekaci, koitu, rozčílení, v předklonu
upravit Klasifikace dle Hunta a Hesse (grading systém)
- stupeň 0 – nekrvácející aneurysma, bez příznaků
- stupeň I – bolest hlavy, opozice šíje
- stupeň II – bolest hlavy, opozice šíje, léze hlavových nervů
- stupeň III – útlum nebo zmatenost, lehký ložiskový nález
- stupeň IV – stupor, decerebrační rigidita, vegetativní poruchy
- stupeň V – hluboké kóma, decerebrační rigidita
upravit Diagnóza
- ke stanovení diagnózy je nutné CT – průkaz krve v likvorových prostorech, příp. intracerebrální hematom
- lokalizace krve krátce po SAK může mít význam pro určení místa ruptury
- když na CT nic není, je indikována lumbální punkce (dif. dg. neuroinfekce)
- zdroj krvácení zjistíme mozkovou panangiografií (PAG) – co nejdříve po diagnóze SAK, vždy v minimálně dvou projekcích
- pro rozhodnutí o terapii je důležité určení stádia dle Hunta a Hesse
upravit Terapie
Podrobnější informace naleznete na stránce Léčba intrakraniálního aneurysmatu. upravit Arteriovenózní malformace
- A-V malformace (AVM) = vrozený konvolut tepen a žil, které spolu přímo komunikují a mezi nimiž nebyl vytvořen kapilární systém
- protože chybí odpor kapilár, je průtok vysoký
- malformace může mít několik přítokových tepen z různých tepenných povodí
upravit Klinická manifestace AVM
- AVM se manifestují – krvácením (70 %), epileptickými záchvaty, ložiskovým neurologickým nálezem
- krvácení nemusí být jen SAK, může také vznikat intracerebrální hematom
- příčina záchvatů a ložiskových nálezů je hemodynamická – na podkladě steal fenoménu – velký průtok krve AVM bere krev jiným oblastem mozku, které pak trpí ischémií
upravit Diagnóza
- CT, MRI a hlavně PAG
upravit Terapie
- rozhodnutí o operaci AVM je o hodně obtížnější než u aneurysmatu (jsou často velké, nebezpečně uložené)
- operují se většinou odloženě (pokud akutně nehrozí nitrolební hypertenzí)
- princip operace – postupné zavírání přívodných tepen bipolární koagulací (výkon je mnohahodinový a obtížný)
- alternativa 1 – endovaskulárně – postupná embolizace tepen
- alternativa 2 – Leksellův gama nůž
upravit Kavernózní hemangiom
- kavernom
- zvláštní druh AVM, ohraničený, drobný vaskulární útvar v mozkové tkáni
- nemá široké přívodné artérie, proto není vidět na PAG
- krvácení nebývá velké, spíše krvácí málo ale opakovaně
- diagnostika – hlavně MRI
upravit Diferenciální diagnóza
upravit Odkazy
upravit Související články
upravit Použitá literatura
- NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2005. s. 163-170. ISBN 80-7262-160-2.
- AMBLER, Zdeněk. Základy neurologie. 6. vydání. Praha : Galén, 2006. s. 171-181. ISBN 80-7262-433-4.
- ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.
upravit Zdroj
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.
