Tetanus

Z WikiSkript
Tetanus
Tetanus
Opistotonus
Opistotonus
Původce Clostridium tetani (endotoxin)
Přenos exogenně ( při styku s kontaminovanou půdou při porušeném kožním krytu), endogenně (zdrojem infekce jsou spory střeva, popř. pochvy)
Inkubační doba několik dní až týdnů
Klinický obraz namožení svalů, nespavost, neklid, bolest v ráně, trismus, risus sardonicus, dysfagie, ztuhnutí šíjového svalstva, paravertebrální kontraktury, svalová hypertonie, generalizované tonické křeče, opistotonus; vzácněji lokalizovaný tetanus [1]
Léčba komplexní intenzivní péče, tlumení křečí (např. benzodiazepiny), do 24 hodin od začátku příznaků jednorázová dávka hyperimunního lidského antitetanického imunoglobulinu, zahájení aktivní imunizace tetanickým anatoxinem, ošetření rány, metronidazol, penicilin[1]
Očkování tetanický anatoxin (v ČR povinné očkování)
Incidence v ČR 11 367 případů v roce 2014 [2]
Klasifikace a odkazy
MKN-10 A33 novorozenecký tetanus, A34 porodnický tetanus, A35 tetanus NS
MeSH ID D013742
MedlinePlus 000615
Medscape 229594

Tetanus čili strnutí šije je onemocnění způsobené neurotoxinem bakterie Clostridium tetani [3], projevující se tonicko-klonickými křečemi kosterní svaloviny.[4]

Etiopatogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Opistotonus, obraz Sira Charlese Bella
Tetanus novorozence
Risus sardonicus – sardonický úsměv

Onemocnění vyvolává exotoxin anaerobní, Gram-pozitivní bakterie, Clostridium tetani, tyčinky vyskytující se běžně v půdě a ve střevě savců, zejména koní. Clostridium tetani tvoří endospory charakterizované téměř nulovým metabolismem a extrémní odolností (zejména vůči teplu a záření). Za určitých okolností (například zvýšená teplota, nízké pH a přítomnost vody) se endospora mění procesem klíčení na metabolicky aktivní formu tvořící exotoxin.[4]

Tetanotoxin je exotoxinem bakterie Cl. tetani, který se skládá ze tří složek – neurotoxického tetanospasminu, hemolytického tetanolyzinu a enzymu s reninovými účinky. Tetanospasmin je zodpovědný za charakteristický klinický obraz tonicko-klonických křečí.[4]

K intoxikaci u člověka dochází buď exogenně, například při styku s kontaminovanou půdou při porušeném kožním krytu, a nebo endogenně, kde zdrojem infekce jsou spory střeva, popř. pochvy. Po intoxikaci se toxin roznáší krví a lymfou až k nervosvalovým ploténkám a odtud cestou nervových svazků (axonů [5]) dále do CNS k motorickým neuronům. Inkubační doba bývá obvykle týden (vzhledem k odolnosti spor může být inkubační doba mnohem delší [6]). Průnik tetanospasminu přes membrány je podobný jako je u botulotoxinu, první fragment toxinu vytvoří pór v membráně, druhý fragment pak proniká do buňky. Toxin inhibuje uvolňování inhibičních neurotransmiterů glycinu a GABA, klesá práh dráždivosti motoneuronů a rozvíjí se obraz tonicko-klonických křečí.[4] Ve vysokých koncentracích může tetanický toxin působit jako botulotoxin, tedy inhibici uvolňování acetylcholinu na cholinergních synapsích.[5]

Jestliže onemocnění trvá déle než 5 dní, v nervové tkáni dochází k demyelinizaci a glióze, v těžkých případech i hemorhagiím.[5]

Klinický obraz[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Před rozvinutím charakteristického klinického obrazu se objevují prodromy: pocity namožení svalů, nespavost, pocení a neklid.[6]

Křeče postihnou nejprve obličejové svaly projevující se jako risus sardonicus (křečovitý úsměv) a trismus (čelistní kontraktura). Dále jsou postiženy svaly zad, kdy se tělo prohne obloukovitě vzad, tzv. opistotonus.[4]. Práh podráždění se snižuje, pacient je přecitlivělý, má hypereflexii. Hlavový tetanus bývá komplikován laryngospasmem a mívá maligní průběh.[6] Pacient je zmáhán úzkostí, psychickou i fyzickou agonií při plně zachovalém vědomí.

Smrtnost je vysoká. Smrt nastává obvykle mezi 3.–5. dnem po projevení se symptomů následkem asfyxie ze spasmu dýchacích svalů nebo následkem srdečního selhání při zvýšeném afterloadu.[5]

Diferenciální diagnóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Tetanus lze diagnostikovat podle charakteristického klinického obrazu.[6]

Atypické formy lze diagnostikovat sérologickým průkazem protilátek.[6]

Pro potvrzení diagnózy se posílá excize nebo seškrab spodiny z podezřelé rány mikrobiologovi. Cl. tetani je pozitivní v Gramově barvení, lépe je však barvit imunofluorescenčním konjugátem a dále kultivovat. Přítomnost tetanospasminu se prokazuje neutralizačním pokusem na myších.[4]

Terapie a prognóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Terapie spočívá v chirurgickém ošetření rány, podání antitetanového lidského imunoglobulinu IgG (u rozvinutého tetanu[4] nebo preventivně u neočkovaných[7]) resp. přeočkování anatoxinem (toxoidem), ATB terapii (ampicilin i.v.), myorelaxaci a podpoře dýchání.[6]

Pacient by měl být obklopen klidným prostředím s minimem rušivých elementů.[5]

I přes specifickou terapii je smrtnost stále vysoká (50 % letalita[4][6]). Obecně platí, čím kratší je inkubační doba, tím horší je prognóza. Horší prognózu má hlavový tetanus, lepší pak lokální tetanus na končetinách, který se může i spontánně zhojit. Výskyt u nás je sporadický, ale ve světě na toto onemocnění ročně umírá přes milion lidí. [6]

Imunita a prevence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Prodělané onemocnění nezanechává imunitu, toxin je rychle vychytán nervovou tkání a nedochází tak k dostatečnému kontaktu s imunokompetentními buňkami.[4]

Prevence spočívá v aktivní imunizaci tetanickým toxoidem, látkou bez toxických vlastností ale se zachovalou imunogenitou. Dostatečná hladina antitoxinu v krvi k prevenci tetanu je 0,01 UA (unitas antitoxica).[4] U osob pravidelně neočkovaných se kromě toxoidu používá k profylaxi i hyperimunní lidský imunoglobulin IgG. Konkrétní hodnoty naleznete v přednášce Dr. Berana.[7]

Dnes se očkuje proti tetanu v rámci očkovacího kalendáře. Tetanický toxoid je součástí hexavakcíny, která se podává ve čtyřech dávkách. 1. dávka se podává po dokončeném 13. týdnu po narození, 2. dávka 1 měsíc po 1. dávce, 3. dávka 1 měsíc po 2. dávce a 4. dávka 6 měsíců po 3. dávce, nejpozději však do 18 měsíců věku. Přeočkování následuje v 5–6 roce věku a v 15 letech, poté se přeočkovává pravidelně každých 10–15 let.[7]

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Externí odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 275, 276. ISBN 978-80-7262-644-1.
  2. WHO. Tetanus (total) reported cases [online]. World Health Organization, ©2015. Poslední revize 2015-09, [cit. 2015-11-16]. <http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tsincidencettetanus.html>.
  3. MUDr. Vladimír Motyčka, CSc., odborná společnost chirurgická, Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně,<http://www.cls.cz/dokumenty2/resitele/t188.rtf>
  4. a b c d e f g h i j BEDNÁŘ, Marek, Andrej SOUČEK a Věra FRAŇKOVÁ, et al. Lékařská mikrobiologie : Bakteriologie, virologie, parazitologie. 1. vydání. Praha : Marvil, 1996. 558 s. ISBN 8023802976.
  5. a b c d e f g GOETZ, Christopher G a Christopher G GOETZ. Textbook of clinical neurology. 3. vydání. Philadelphia : Saunders Elsevier, 0000. 0 s. ISBN 1-4160-3618-0.
  6. a b c d e f g h NEVŠÍMALOVÁ, Soňa, Evžen RŮŽIČKA a Jiří TICHÝ. Neurologie. 1. vydání. Praha : Galén, 0000. 0 s. ISBN 80-7262-160-2.
  7. a b c BERAN, Ondřej. Očkování [online]. Poslední revize 2008, [cit. 2011-12-29]. <http://www1.lf1.cuni.cz/~hrozs/ockovaniOB/OckovaniOB.pdf>.