Tracheostomie

Obsah 1 Definice 2 Možnosti zprůchodnění dýchacích cest 3 Indikace tracheostomie 4 Základní výkony 4.1 Chirurgická tracheostomie 4.1.1 Punkční dilatační tracheostomie 4.1.2 Komplikace tracheostomie 4.2 Koniotomie 5 Odkazy 5.1 Související články 5.2 Externí odkazy 5.3 Zdroj

upravit Definice

Tracheostomie chirurgický výkon nebo stav po něm, kdy je průdušnice uměle vyústěna na povrch těla. Cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest pro umožnění ventilace (spontánní nebo s pomocí přístroje). Může být trvalá (např. po totální laryngektomii) nebo dočasná.

upravit Možnosti zprůchodnění dýchacích cest

1. endotracheální intubace – orální, nasální,
2. stomie – laryngostomie, tracheostomie.

• Tracheostomie (umělé spojení průdušnice s povrchem těla) – vzniká z:
• #tracheotomie – rozříznutí stěny průdušnice,
• #tracheopunkce – punkce průdušnice.
• Laryngostomie (umělé spojení laryngu s povrchem těla) – vzniká z:
  1. koniotomie – rozříznutí lig. conicum (Membrana cricothyroidea), ne Conus elasticus – ten musí zůstat netknutý,
  2. koniopunkce – punkce přes lig. conicum.

V případě potřeby akutního zajištění dýchacích cest je metodou volby endotracheální intubace, při její nemožnosti se provádí koniotomie nebo koniopunkce, tracheostomie je prováděna až následně, jsou-li pro ni indikace.

upravit Indikace tracheostomie

1. obstrukce dýchacích cest – nádory, vrozené anomálie, těžká traumata, zánětlivé otoky krku (řešené spíše farmakologicky), pooperační stavy – ORL a stomatochirurgické výkony, syndrom spánkové apnoe, paréza rozvěračů hlasivek, cizí tělesa v hrtanu,
2. dlouhodobá umělá plicní ventilace,
3. zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační podpory – poruchy vědomí s nedostatečnou schopností toalety dýchacích cest.

U nemocných s potřebou dlouhodobé umělé plicní ventilace bývá tracheotomie prováděna mezi 7. až 10. dnem (předtím je pacient zaintubován), kdy hrozí poškození laryngu při intubaci.

upravit Základní výkony

1. chirurgická tracheostomie (horní, střední, dolní – podle výše protětí průdušnice vzhledem k isthmu štítné žlázy),
2. koniotomie, koniopunkce,
3. punkční dilatační tracheostomie (PDT) – modifikace Seldingerovy techniky.

upravit Chirurgická tracheostomie

1. Kožní řez je dlouhý 6 až 8 cm a může být:
   • horizontální – uprostřed vzdálenosti dolního okraje prstenčité chrupavky a horního okraje sterna,
   • vertikální – ve střední čáře mezi dolním okrajem prstenčité chrupavky a jugulem.
2. Další postup je shodný jak u horizontálního, tak u vertikálního řezu:
   1. protnutí m. Platysma a povrchového listu krční fascie,
   2. dostáváme se k infrahyoidním svalům, které jsou zaobaleny ve středním listu krční fascie zesílené ve střední čáře v linea alba colli – tu vertikálně protínáme a infrahyoidní svaly odsouváme do stran,
   3. pronikáme k pouzdru štítné žlázy a uvolníme její istmus (přerušení fascia laryngothyroidea – vazivové spojení mezi pouzdrem štítné žlázy a prstenčitovou chrupavkou), istmus pak odpreparujeme od přední stěny průdušnice,
   4. isthmus poté přerušíme a jeho pahýly zachytíme opichy,
   5. incize přední stěny průdušnice (obecná pravidla – nikdy nepřerušujeme 1. tracheální prstenec, nikdy nepřerušujeme více jak 2 tracheální prstence):
      • okénko vystřižením přední stěny 2. nebo 3. prstence,
      • U-lalok, H-řez, T-řez,
   6. následuje zavedení tracheostomické kanyly a sutura rány.

Anatomické struktury, které mohou stát v cestě při tracheotomii:

1. Horní tracheotomie:
   • lobus pyramidalis glandulae thyroideae.
2. Dolní tracheotomie:
   • arcus venosus juguli (vv. jugulares anteriores) ve spatium suprasternale,
   • plexus thyroideus impar (vv. thyroideae inferiores) ve spatium praeviscerale,
   • a. thyroidea ima ve spatium praeviscerale, za plexus venosus impar,
   • velké cévy vycházející z apertura thoracis superior (zvláště u dětí, kde jsou uloženy výš).

upravit Punkční dilatační tracheostomie

• Provádí se za endoskopické kontroly .
• Principem je punkce průdušnice speciální jehlou, po odstranění mandrénu je přes ní zaveden vodič, jehla se odstraní a po vodiči se postupně zavádějí dilatátory o zvětšujícím se průměru, nakonec je zavedena kanyla a vodič se odstraní (existuje řada modifikací, jednou z nich je i translaryngeální tracheostomie, kde je dilatace trachey a měkkých tkání krku prováděna z lumen průdušnice, punkce a zavedení vodiče se přitom provádí standardně z vnějšku, kovový vodič je však povytažen až do dutiny ústní).

upravit Komplikace tracheostomie

1. Peroperační:
   1. krvácení, poranění průdušnice nebo hrtanu, vzduchová embolie,
   2. pneumothorax, pneumomediastinum,
   3. repirační insuficience (krvácení do dýchacích cest, dislokace nebo obstrukce tracheální rourky, bronchospasmus),
   4. chybné zavedení punkční jehly u PDT.
2. Pooperační:
   1. dislokace tracheostomické kanyly,
   2. infekce v okolí tracheostomatu, infekce dýchacích cest,
   3. podkožní, mediastinální emfyzém,
   4. respirační insuficience.
3. Po dekanylaci
   1. dekanylační panika (pocit dušnosti náhlým zvětšením mrtvého prostoru),
   2. dysfagie, dysfonie, aspirace,
   3. stenózy (subglotická, průdušnice v místě tracheostomie nebo pod ní),
   4. tracheokutánní píštěl.

upravit Koniotomie

• Protětí lig. cricothyroideum (lig. conicum), je indikována až jako poslední možnost urgentního zajištění dýchacích cest a musí být co nejdříve nahrazena tracheostomií (se sešitím lig. conicum bez zanoření stehů do lumina dýchacích cest), je vysoké riziko stenóz hrtanu, není vhodná u dětí, kde má přednost koniopunkce.

upravit Odkazy

upravit Související články

• Zajištění dýchacích cest během anestézie

upravit Externí odkazy

• Tracheostomie (česká wikipedie)
• Tracheotomy (anglická wikipedie)

upravit Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. -]. <http://langenbeck.webs.com>.