Trombembolická nemoc

• jako trombembolická nemoc se označuje skupina trombofilních stavů a jejich důsledky:
  • tepenné trombosy a embolie
  • tromboflebitidy
  • hluboká žilní trombosa, postflebitický syndrom, plicní embolie
  • DIC
  • mesenteriální vaskulární okluse
• v užším pojetí je TEN chápána především jako hluboká žilní trombosa (hluboké žíly DK) a její komplikace (plicní embolie, postflebitický syndrom)

Obsah 1 Patologie 2 Typy trombembolické nemoci 2.1 Tromboflebitida povrchových žil 2.2 Hluboká žilní trombóza 2.2.1 Klinický obraz 2.2.2 Terapie 3 Odkazy 3.1 Zdroj

upravit Patologie

• Virchowova trias – poškození stěny, zpomalení krevního proudu, hyperkoagulabilita
• trombóza začíná adhezí destiček, ukládáním fibrinu – bílý trombus
• bílý trombus může uzavřít lumen a stagnující krev vytváří červený trombus
• trombóza podněcuje ve stěně zánět vedoucí k fibroblastické organizaci trombu – po několika týdnech může dojít ke spontánní rekanalizaci, ale chlopně zůstávají poškozeny

upravit Typy trombembolické nemoci

upravit Tromboflebitida povrchových žil

• příčiny
  • dlouhodobá kanylace, následek infúze látek dráždících endotel
  • často vzniká v patologicky změněné žíle (varix) nebo při systémových chorobách (Bürgerova nemoc, kolagenózy, malignity)
• klinický obraz
  • zarudnutí a bolestivý infiltrát v průběhu žíly
  • často celkové příznaky – teplota
• terapie
  • odstranění příčiny (infúze), studené obklady a masti s heparinem, kompresní obklad
  • imobilizace není nutná, embolizace nehrozí

upravit Hluboká žilní trombóza

• patogeneze
  • hlavně hluboké žíly DK a žíly pánevní
  • rizikové faktory
    • Virchowova trias, věk nad 40, imobilizace (pooperační, nemoc, sezení v dopravním prostředku), antikoncepce, těhotenství, malignity (hlavně GIT, plicní), polyglobulie, dehydratace, obezita, kortikoterapie, předchozí žilní onemocnění
    • 2/3 trombóz postihují levou končetinu – je to dáno anatomickým uspořádání u bifurkace aorty – DDŽ je vpravo a levá iliacká žíla musí podbíhat a.iliacu communis dx.
    • každá trombóza v pravé DK by měla být podezřelá z útlaku tumorem

upravit Klinický obraz

• dle lokalizace a velikosti
  • znační část je asymptomatická, prvním příznakem může být embolizace do plic
  • často začíná v žilních splavech m. soleus – lehčí perimaleolární edém, někdy bolesti při tlaku na lýtko nebo na plosku
  • postižení femoropopliteální oblasti – edém je výraznější, zvětšená náplň pretibiálních žil, cyanóza kůže
  • ileofemorální trombóza
    • dramatický obraz, při náhle vzniklé trombóze – prudká bolest, končetina je bledá (pseudoembolická forma, phlegmasia alba dolens)
    • častěji je ale edematózní až k tříslu, lividní (phlegmasia coerulea dolens)
    • mohou vznikat až kožní nekrózy
• diagnóza – doplerovské USG, flebografie (rtg nebo radionuklidová)

upravit Terapie

• konzervativní terapie
  • snaha minimalizovat riziko embolie, zabránit šíření trombózy a usnadnit rozpuštění již vytvořených trombů
  • nemocného uložíme do Trendelenburgovy polohy
  • základní opatření – plná heparinizace – nejlépe kontinuální podávání v infúzi, pravidelná kontrola koagulace
    • aPTT by měl být 80 − 120
  • po dvou dnech začneme s warfarinizací, na kterou nemocného postupně převedeme
  • protrombinový čas (PT) by měl být tak 1,5 x prodloužen
  • NÚ – krvácivé stavy, tepenný trombembolismus s trombocytopenií
  • antikoagulační terapii udržujeme 3−6 měsíců
  • trombolytická léčba je účinná, ale nejde užít v pooperačním období
• chirurgická terapie
  • trombektomie Fogartyho katetrem s expresí trombu z periferie končetiny
    • je účinné, ale nezabrání vzniku posttrombotického syndromu
    • hlavní indikace – phlegmasia coerulea dolens a hrozící gangréna, když je nutné rychle uvolnit proud
    • výhodné provádět v CA s použitím PEEP – zabránění embolizaci při zavádění katetru
  • přerušení DDŽ
    • při vzniku plicní embolie, i v průběhu antikoagulační léčby
    • používalo se dříve – buď se DDŽ podvázala pod renálními žilami (kavoligatura) nebo se několika stehy rozdělila na několik kanálků (kavoplikace) nebo se naložily speciální svorky
    • dnes se užívá perkutánní zavedení kaválního filtru deštníčkovitého nebo hnízdovitého typu
      • zavádí se pře jugulární žílu pod RTG kontrolou, pod ústí renálních žil
• profylaxe
  • trombóza postihuje 1/3 operovaných nemocných
  • základní pravidla
    • elastické bandáže či punčochy, co nejmenší imobilizace nemocného
    • chodit co nejdéle před operací a co nejdříve po operaci
    • na lůžku – pravidelné cvičení nohou
  • farmakologická profylaxe – miniheparinizace

upravit Odkazy

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 29.6.2010]. <http://jirben.wz.cz>.