Trombembolická nemoc v gynekologii

Z WikiSkript

Embolické příhody patří po krvácivých stavech k nejobávanějším hematologickým komplikacím v porodnictví. Nejčastěji se objevují trombembolie, po nich embolie plodovou vodou a ojediněle vzduchové embolie.

Vznik žilní trombózy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Na vývoj žilního trombu mají vliv tři faktory – stáza krve, aktivace poškozeného endotelu a hyperkoagulační stav (Virchowova trias).

Faktory anatomické a endokrinní[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Žilní stáza podporuje hromadění koagulačních faktorů, hlavně v kapsičkách chlopní žil dolních končetin;
  • během těhotenství je častá ileofemorální trombóza (hlavně vlevo − v. iliaca tu podbíhá levou a. iliacu communis a je jí utiskována);
  • těhotenství přispívá tlakem dělohy na žíly pánve a větší stagnaci krve;
  • žilní trombóza ekonomické třídy – dlouhé lety letadlem (nad 5000 km);
  • gestagen působící během gravidity relaxuje hladké svalstvo a zvyšuje žilní stagnaci.

Faktory koagulační[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Během těhotenství se rozvíjí fyziologicky prokoagulační stav (obrana proti četným porodnickým hemoragiím);
  • stoupá fibrinogen, faktory V, VII, VIII, IX, X a vWF;
  • antitrombin III je konstantní, stoupá jen u některých nemocí (preeklampsie);
  • přirozený prokoagulační stav v těhotenství je při častých arteficiálních zásazích škodlivý − hrozí vznikem DIC.

Rizika vzniku trombembolie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Během těhotenství – rozsáhlé varixy DK, žilní trombózy a embolie v anamnéze, srdeční onemocnění, hypertenzní nemoc, DM, nemoci jater a ledvin, obezita, preeklampsie, malignity v graviditě, antifosfolipidový syndrom.
  2. Během porodu a v šestinedělí – s.c. itterativa (opakovaný), stavy po nitrobřišních operacích, vulnerace dělohy, placenta accreta či increta, předčasné odlučování lůžka, eklampsie.

Hluboká žilní trombóza[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • Bezprostředně ohrožuje na životě;
klinický obraz
  • různý – otok, bolest, teplá končetina;
  • nejzávažnější forma – akutní hluboká ileofemoránlí trombóza (phlegamsia alba dolens);
léčba
  • antikoagulace:
    • kontinuální infúze heparinu (20 000 IU/24 hod);
    • nízkomolekulární hepariny 0,2–0,6 mg s.c. á 12 hod;
    • po porodu pokračujeme co nejdéle, převádíme na warfarin (terapie 6 měsíců);
    • trombolýza je v těhotenství a šestinedělí kontraindikována pro riziko profúzního krvácení;
    • metodou volby je chirurgická trombektomie Fogartyho katetrem (do 72 hod od projevu příznaků).

Plicní embolie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Plicní embolie je nejzávažnější trombotickou komplikací.

Klinický obraz
  1. masivní fulminantní embolie
    • úmrtnost 50–60 %;
    • akutní retrosternální bolest;
    • tachykardie;
    • hypotenze, studený pot, smrtelný strach;
  2. latentní embolie
    • tachykardie, lehká dušnost;
    • bronchospazmus, subfebrilie;
    • hemoragické sputum, cor pulmonale na EKG.
Léčba
  • v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa;
  • kyslík, sedace, analgetika, antikoagulace (10 000 IU heparinu bolus, pak 1000 IU/hod);
  • protišoková, kardiotonická léčba;
  • při masivní, život ohrožující embolii, jako poslední možnost okamžitá Trendelenburgova operace.

Profylaxe TEN[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Primární prevence
  • Zásady a opatření omezující rozvoj tromboembolie v přímé souvislosti s císařským řezem;
  • předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha);
  • zvažujeme indikace;
  • šetrná operace, minimalizace krevních ztrát;
  • bandáž DK, včasná mobilizace.
Sekundární prevence
  • Aktivní vyhledávání a dispenzarizace rizikových pacientek;
  • heparinová profylaxe – nízkomolekulární hepariny před výkonem a podáváme až do mobilizace.
Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí
  • U pacientky s trombózou v anamnéze dispenzarizujeme po celou graviditu, od prvního dne po porodu dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme);
  • podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ČECH, Evžen, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9.