Tubulointersticiální nefritidy

Tubulointersticiální nefritidy (TIN) jsou zánětlivá onemocnění, která postihují primárně renální tubuly a / nebo renální intersticium. Glomeruly bývají často postiženy také a to právě v důsledku postižení tubulů.

• pyelonefritidy – starší souhrnný název, označuje ale spíše pouze nefritidy, na kterých se jasně podílí infekční agens (což rozhodně není u všech TIN)

Obsah 1 Klasifikace TIN 2 Charakteristika TIN 3 Akutní TIN 3.1 Akutní bakteriální TIN 3.1.1 Vyšetření 3.1.2 Terapie 3.2 Akutní hypersenzitivní TIN 3.2.1 Vyšetření 3.2.2 Terapie 4 Chronické TIN 4.1 Chronická bakteriální TIN 4.1.1 Příznaky 4.1.2 Terapie 4.2 Refluxová nefropatie 4.2.1 Příznaky 4.2.2 Terapie 4.3 Analgetická nefropatie 4.3.1 Renální projevy 4.3.2 Další důsledky 5 Odkazy 5.1 Související články 5.2 Použitá literatura

Klasifikace TIN

Tubointersticiální nefritidy můžeme klasifikovat podle rychlosti vzniku, průběhu, reverzibility, etiologie a dalších. Nejčastější klasifikace je podle rychlosti vzniku na akutní a chronické.

Klasifikace tubulointersticiálních nefritid

Akutní tubulointersticiální nefritidy akutní bakteriální TIN akutní hypersenzitivní TIN (polékové, především ATB, NSAID) parainfekční TIN idiopatické TIN Chronické tubulointersticiální nefritidy chronické bakteriální TIN analgetická nefropatie refluxová nefropatie poléková nefropatie otrava Li a těžkými kovy postradiační nefropatie nefropatie při systémových chorobách (při SLE nebo RA nemusí vznikat pouze glomerulonefritidy) nefropatie při maligních onemocněních metabolická nefropatie endemická balkánská nefropatie

Charakteristika TIN

Mezi projevy onemocnění patří:

• proteinurie různého stupně
• erytrocyturie (obvykle neglomerulární)
• leukocyturie (u bakteiálních nebo tam, kde infekce nasedá sekundárně)
• dysurické potíže

Akutní TIN

[editovat část] Mezi akutní tubulointersticiální nefritidy (TIN) patří především akutní bakteriální TIN a akutní hypersenzitivní TIN (a dále třeba parainfekční a idiopatická TIN). U těchto onemocnění bývá postižení ledvinných tubulů a intersticia. Typickým projevem onemocnění je proteinurie různé závažnosti a neglomerulární erytrocyturie.

Akutní bakteriální TIN

Akutní TIN vznikají často na podkladu ascendentní infekce močových cest. Pro vznik tohoto onemocnění mohou být jisté predispozice, které vznik těchto infekcí usnadňují:

• vrozené predispozice – vývojové anomálie (zdvojená ledvinová pánvička), vezikoureterální reflux (VUR);
• získané predispozice – lithiasa (močové kameny), hypertrofie prostaty, stenóza ureteru (například útlakem z okolí).

Mezi typické projevy tohoto onemocnění patří:

• systémové projevy – slabost, febrilie;
• bolest v bederní krajině;
• dysurické potíže;
• možná je i oligourie.

Vyšetření

• Vyšetření moči a močového sedimentu patří k základním:

1. leukocyturie – vždy,
2. bakteriurie – také by měla být vždy přítomna, pokud se nedaří průkaz bakterií, nutno zvážit možnost TBC infekce,
3. neglomerulární erytrocyturie,
4. proteinurie < 2 g / 24 hod.

• Vyšetření krve – leukocytóza, zvýšené CRP a sedimentace,
• Kultivační vyšetření by mělo být provedeno vždy, kvůli citlivosti na ATB léčbu, typickými agens jsou E. coli, Klebsiella pneumoniae, pokud se nedaří vykultivovat, nutno zvážit TBC infekci.
• Ultrazvukové vyšetření – typický obraz pro akutní bakteriální TIN je mapovitý vzhled ledviny.
• Biopsie ledvin není indikována.

Terapie

Akutní bakteriální TIN patří mezi onemocnění, která lze léčit ambulantně, je ale na místě zvážit možnost hospitalizace.

• ATB terapie,

1. necílená empirická,
2. cílená – na základě výsledku kultivačních testu na citlivost ATB.

Mezi používané preparáty patří cefalosporiny, aminoglykosidy a fluorochinolony (častá rezistence). Nutná délka trvání ATB terapie je alespoň 2 týdny. Je nutné pamatovat na to, že jeden z nežádoucích účinků užívání antibiotik je riziko vzniku renální insuficience (nikdy by zároveň s ATB léčbou neměl být podán furosemid, který je rovněž nefrotoxický a vzájemná kombinace léčiv by mohla vést k nevratnému poškození ledvin).

Akutní hypersenzitivní TIN

Jedná se o typ lékové alergie. V anamnéze je typické zjištění užívání léčiva (ATB, NSAID), poté následuje období latence (až 6 týdnů), po kterém se rozvíjí příznaky. Na rozvoj onemocnění nemá vliv dávka nebo délka užívání léčiv.

• Příznaky:

1. febrilie,
2. kožní změny,
3. artralgie,
4. (dysurické obtíže nejsou, protože stav není vyvolán infekcí).

Vyšetření

• Vyšetření moči:

1. neglomerulární erytrocyturie,
2. eosinofilurie,
3. proteinurie různého rozsahu (< 2 g / 24 hod až nefrotický syndrom).

• Vyšetření krve – typická je eosinofilie.
• Sonografie – normální obraz ledvin.
• Biopsie – granulomy.

Terapie

Terapie spočívá v odstranění alergenu. Pokud to samotné nestačí, podávají se kortikosteroidy.

Chronické TIN

[editovat část] Mezi chronické tubulointersticiální nefritidy patří především chronická bakteriální TIN, analgetická nefropatie a refluxová nefropatie. Mezi typické projevy onemocnění patří leukocyturie a bakteriurie (u infekčních), erytrocyturie (neglomerulárního původu), proteinurie různého rozsahu.

Chronická bakteriální TIN

Pacienti mají obvykle nějakou z predispozic (vrozené – zdvojená pánvička, nebo získané – lithiasa, hypertrofie prostaty), v anamnéze se objevují opakované epizody akutní bakteriální TIN s asymptomatickými mezidobími.

Příznaky

• vyšetření moči,

1. bakteriurie je obvykle přítomna, pokud nelze z moči vykultivovat žádný patogen a leukocyturie je přítomna, nutno zvážit možnost TBC,
2. leukocyturie je vždy přítomna,
3. neglomerulární erytrocyturie,
4. proteinurie – obvykle malá,

• sono – typické pozánětlivé změny a to nejenom ledvin (možné abscesy a nebo jejich pozůstatky), ale i vývodného systému.

Terapie

• ATB terapie u akutních exacerbací (jako u akutní TIN, empiricky, pak dle výsledků kultivace),
• při velmi častých exacerbacích se používá preventivní noční dávka ATB i v asymptomatických obdobích.

Refluxová nefropatie

Vzniká u pacientů, kteří trpí vesikoureterálním refluxem (VUR, vrozený defekt ureteru, který vede k refluxu moči z močového měcháře do ureteru). Na tomto podkladu vznikají recidivující infekce močových cest. Nejčastěji se vyskytuje u dětí, obecně platí, že v čím mladším věku se objevují recidivující močové infekce, tím je větší pravděpodobnost, že je to na podkladu VUR. Neléčený VUR III. – IV. stupně vede k refluxní nefropatii s častými recidivami. Hrozí vznik fokální segmentální glomerulosklerózy, hypertenze a v konečném důsledku i renálního selhání.

Příznaky

• časté infekce močových cest v anamnéze nebo zjištěný VUR,
• enuréza (noční pomočování) u dětí starších 5 let,
• vyšetření moči,

1. bakteriurie,
2. leukocyturie,
3. neglomerulární erytrocyturie,
4. proteinurie nefrotického typu (více než 4 g proteinu v moči za den, velmi težký nález, obzvláště u dítěte),

• mikční cystografie,
• scintigrafické vyšetření.

Terapie

• ATB terapie při exacerbacích,
• léčba VUR (chirurgická),
• léčba nefrotického syndromu (terapie významné proteinurie, případných otoků, hypertenze a dyslipidémie).

Analgetická nefropatie

Analgetická nefropatie je důsledkem dlouholetého abúzu analgetika Fenacetinu (starší analgetikum, užívané zhruba v období před 30 lety, dnes už se nepoužívá). Typický pacient je tedy vyššího věku s anamnézou užívání Fenacetinu (například pro revmatologická onemocnění nebo jiné nemoci vyznačující se bolestivostí)

Renální projevy

• široké spektrum projevů:

1. možný je i asymptomatický průběh,
2. hematurie,
3. renální kolika,
4. renální selhání,
5. hypertenze (jako důsledek renálního poškození).

Další důsledky

• zvýšené riziko vzniku karcinomu močových cest z přechodného epitelu,
• ostatní projevy analgetického syndromu (psychosomatické, kostní, kardiovaskulární, hematologické a gastrointestinální poruchy).

Odkazy

Související články

• Chronické tubulointersticiální nefritidy
• Vezikoureterální reflux

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 546-547. ISBN 978-80-7387-423-0.

• ČERTÍKOVÁ - CHÁBOVÁ, Věra. Tubulointersticiální nefritidy [přednáška k předmětu Nefrologie, obor všeobecné lékařství, 1. Lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 4.1.2011. 

MEFANET přednáška Tubulointersticiální nefritidy