Virové hepatitidy

Obsah 1 Diagnostika 2 Přenos 3 Příznaky 4 Komplikace 5 Hepatitida A 5.1 Průběh infekce 5.2 Diagnostika 5.3 Léčba 5.4 Komplikace 5.5 Prevence 6 Hepatitida B 6.1 Etiopatogeneze 6.2 Průběh infekce 6.2.1 Akutní hepatitida B 6.2.2 Chronická hepatitida B 6.2.3 Asymptomatické nosičství VHB 6.3 Diagnostika 6.4 Léčba 6.5 Imunizace 7 Hepatitida C 7.1 Diagnostika 7.2 Průběh infekce 7.3 Léčba 7.4 Profylaxe 8 Hepatitida D 8.1 Klinický obraz 8.2 Diagnostika 9 Hepatitida E 10 Hepatitida F 11 Hepatitida G 12 Infekce virem TTV 13 Ostatní viry asociované s hepatitidou 14 Diferenciální diagnostika hepatitid 14.1 Anamnéza 14.2 Dynamika ALT 15 Terapie virových hepatitid 16 Odkazy 16.1 Související články 16.2 Zdroje 16.3 Použitá literatura

• záněty (histologické změny) jaterní tkáně virového původu;
• virové hepatitidy A – G, TTV;
• ostatní hepatitidy – metabolická (Wilsonova choroba, porfyrie), toxická (alkoholická, poléková), autoimunitní.

• u všech hepatitid může infekce probíhat různou intenzitou;
• často proběhne inaparentně, abortivně (krátce, chřipkový či dyspeptický syndrom);
• dělí se na akutní a chronické (nad 6 měsíců);
• typická je forma ikterická, u všech je však častější forma anikterická;
• na hepatitidu je třeba pomýšlet u každého onemocnění jater, je třeba stanovit původce a závažnost postižení jater;
• v průběhu virových hepatitid (VH) sledujeme prodromální stádium, stádium jaterního poškození a stádium rekonvalescence;
• nákaza může vést také k asymptomatickému nosičství;
• histologicky se hodnotí grading (intenzita zánětlivých změn – infiltrace) a staging (pokročilost fibrózy);
• cholestatická forma vypadá jako obstrukční žloutenka – problémy v diagnostice;
• maligní či fulminantní forma se vyznačuje jaterním selháním, vysokou úmrtností;
• stádium jaterního poškození trvá 2–8 týdnů, pokud nedojde ke zlepšení – protrahovaný průběh – až přechod do chronicity;
• chronicita – zánět trvající déle než 6 měsíců;
• v období rekonvalescence jsou časté funkční poruchy GIT (nechutenství, nesnášení tučných jídel, …), často též posthepatické hepalgie (bolesti v krajině jater – podmíněno srůsty mezi jaterním pouzdrem, bránicí a peritoneem, vymizí).

Diagnostika

1. serologie – stanovení virových antigenů a protilátek proti nim v séru (EIA);
2. molekulárně–genetické vyšetření – stanovení virové nukleové kyseliny v séru (PCR, hybridizace);
3. jaterní biopsie – hodnotí grading a staging, neurčí původce, indikována u chronických hepatitid, ne akutních;
4. biochemie – první biochemická změna u VH je zvýšení transamináz – již v prodromálním stádiu (u akutních stoupá více ALT než AST), bilirubinu.

– HAV anti–HAV

– HBV HBsAg, HBeAg, anti–HBc, HBV DNA

– HCV anti–HCV, HCV RNA

Přenos

1. fekálně orální cestou – A, E (pouze akutní)
2. krví, sexuálním stykem – B, C, D,G (akutní nebo chronické)

– HBV je DNA virus, všechny ostatní jsou RNA viry

Příznaky

1. prodromální stadium – únava, celkové slabosti, nechutenství, bolesti kloubů
2. symptomatické stadium – ikterus hepatální (↑ nepřímý bilirubin, v moči bilirubin i urobilinogen, moč tmavá, stolice hypocholická), dyspepsie, bolesti v P epigastriu, hepatomegalie

Komplikace

1. fulminantní hepatitida (jaterní selhání, encefalopathie)
2. jaterní cirhosa
3. hepatocelulární karcinom

Hepatitida A

[editovat část]

• Původcem je HAV, což je RNA virus z rodiny Picornaviridae (Enteroviridae, Enterovirus 72), který působí přímo cytolyticky.
  • HAV je malý virus (27–30 nm), geneticky homogenní, odolný k zevnímu prostředí. Jedná se o výhradně lidský patogen.^[1]
• Šíří se fekálně-orální cestou („nemoc špinavých rukou“), často kontaminovanými potravinami a vodou, vzácně i parenterálně. Vstupní branou je zažívací trakt, vylučuje se stolicí. Transplacentární přenos není možný.^[2]
• Virus je značně odolný na vnější vlivy, vylučuje se stolicí už 2 týdny před vznikem příznaků a ještě asi týden (až 2 týdny)^[2] po skončení, nemocný je nejvíce nakažlivý před koncem inkubace.

Průběh infekce

• Inkubační doba je 15–30 dnů (14–48 dnů)^[2], pak nastupuje prodromální („preikterické“) stadium (dyspepsie, únava, teplota, ztráta hmotnosti…) a stadium symptomatické („ikterické“) – vedoucím příznakem je ikterus, dále tmavá moč, acholická stolice. Průběh je mírnější a kratší než u VHB, cholestatické příznaky jsou vzácné, může probíhat fulminantně.
• HAV nevyvolává chronické infekce.^[1]

Diagnostika

Průkaz protilátek

• Prokazujeme anti-HAV protilátkami, provádí se vyšetření specifických protilátek IgM v séru (anti-HAV-IgM), zvýšení transamináz a bilirubinu, mírné zvýšení ALP.
• Negativita testu u imunokompetentních osob nákazu vylučuje.
• IgM přetrvávají v séru 3–6 měsíců po nákaze, IgG přetrvávají dlouhodobě.
• Infekce zanechává dlouhodobou až celoživotní imunitu.
• Hlavní diagnostický marker.

Elektronmikroskopický průkaz viru ve stolici ^[1]

• Lze prokázat v druhé polovině inkubační doby a krátce po začátku klinických příznaků.

Průkaz antigenu a RNA ^[1]

• Ve stolici, podobně jako mikroskopie.

Léčba

• Léčba je symptomatická – tělesný klid, zákaz alkoholu, dieta se sacharidy (ev. infuse glukosy) a omezením tuků, kortikoidy pouze u fulminantních forem.

Komplikace

• Závažnost nákazy stoupá s věkem (u malých dětí je 90 % asymptomatických).
• V 10 % se jedná o protrahovanou formu, která však nevede do chronicity. Chronická infekce a nosičství neexistuje.
• Komplikace: fulminantní jaterní selhání (vzácné), myokarditida, encefalopatie, kryoglobulinemie, hypoplazie kostní dřeně, ruptura sleziny, pankreatitida, Guillainův-Barrého syndrom.^[2]

Prevence

• Prevence – očkování atenuovanou vakcínou, zvýšený zdravotní dozor v místě ohniska nákazy, pomocí klinického vyšetření a jaterních funkcí se vyhledávají nově nakažení, exponovaným se podává profylakticky imunoglobulin (NORGA).

Hepatitida B

[editovat část]

• Původcem je HBV, což je DNA virus (Hepadnaviridae). Hepatocyty se rozpadají cytotoxickým působením T a NK buněk (rozpoznají antigen viru navázaný na povrchu hepatocytu).
• Nositelem viru je 5 % populace.
• Jedná se o jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člověka – každý pátý nosič umírá na cirhózu, každý devátý na hepatocelulární karcinom.
• Přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos).
• Inkubační doba je do 2 týdnů.

• Antigeny:

1. HBsAg (surface, Australský Ag) – 3 podtypy, umožňuje průnik viru do hepatocytu. Jeho průkaz je známkou přítomnosti viru v organismu (v jakémkoli období infekce, u hepatidy akutní i chronické – v replikační i integrační fázi).
2. HBcAg (core) – protein obaluje DNA viru, prokazatelný na membráně hepatocytu (imunofluorescence v biopsii), kde je vystaven ve vazbě na MHC II a rozpoznáván TC a NK buňkami, je prokazatelný pouze v období replikace (akutní a chronická replikační fáze).
3. HBeAg (secretory) – část HBcAg, která je vylučována pouze během replikace viru (u tzv. wild type virů), jsou možné i mutanty, které HBeAg netvoří, ukazuje na aktivní replikaci viru v jaterní buňce (u akutní a chronické replikační hepatitidy), je známkou vysoké infekciosity nemocného.

• Protilátky:

1. Anti-HBs – neutralizační (vazbou na HBsAg na povrchu viru brání jeho vstupu do buňky), je v séru osob, které někdy v životě prodělaly HBV infekci (pak bývají přítomny i anti-HBc a anti-HBe), anebo u osob očkovaných (isolovaná anti-HBs positivita).
2. Anti-HBc – nejspecifičtější a nejcitlivější protilátka u HBV infekce – je přítomna při jakékoli exposici viru (je stopou, kterou po sobě virus v organismu zanechá).
3. Anti-HBe – bývá po prodělané infekci (nikoli v období aktivní replikace viru, kdy převažuje HBeAg).

• V séru nakažených osob nebo osob po prodělané infekci se prokazuje buď příslušný antigen nebo protilátka, vždy ten, který je v nadbytku a ne vázaný v imunokomplexech.

	HBsAg	anti-HBs	HBeAg	anti-HBe	IgG anti-HBc	IgM anti-HBc	HBV DNA
Akutní VH B	+	–	+	–	+	+	+
Chronická VH B-aktivní replikace	+	–	+	–	+	+/–	+
Chronická VH B-inaktivní nosičství	+	–	–	+	+	–	–
Prodělaná infekce	–	+	–	+	+	–	–
Úspěšná vakcinace	–	+	–	–	–	–	–

• V období aktivního zánětu (akutní hepatitida B a chronická hepatitida v replikační fázi) jsou tedy prokazovány HBsAg a HBV DNA (PCR) jako známky přítomnosti viru a dále anti-HBc (s přítomností HBcAg v membráně hepatocytů) a HBeAg.
• Při inaktivním nosičství není prokazatelná HBV DNA, v membráně hepatocytů nejsou HBcAg, tudíž se ani neprokazují HBeAg (jsou však protilátky anti-HBc a anti-HBe) – serokonverse HBeAg – anti-HBe.
• Po prodělané infekci se prokazují jen protilátky, nikoliv antigeny (serokonverse HBsAg – anti-HBs, HBeAg – anti-HBe)

Etiopatogeneze

• Hepadnavirus, má reverzní transkriptázu.
• Jeho genom je částečná dvoušroubovice cirkulární DNA.
• Genom je jedinečný, každá část DNA něco kóduje (i víc věcí než jednu).
  • HBcAg („core“) – nukleokapsidový protein, má před sebou ještě část DNA tzv. pre-core, když se to přeloží celé (pre-coe + core), vznikne HBeAg.
  • HBsAg („surface“) – dává ho na membránu hepatocytů, je na obalu viru a mnoho tohoto antigenu produkují hepatocty volně do oběhu.
  • DNA polymeráza – reverzní transkriptáza, zabírá většinu genomu.
  • HBX – protein z regionu X, je nezbytný pro virovou replikaci, funguje jako transkripční transaktivátor virových genů, ale i mnoha hostitelských promotorů. Předpokládá se, že hraje roli při vzniku hepatocelulárního ca.

Průběh infekce

• Často probíhá inaparentně, hlavně u dětí a imunodeficientních pacientů.

1. Akutní infekce (eliminace imunitním systémem) v 85–90 % – virus se dostává krví do jater, pomocí HBsAg vstupuje do buňky, kde se v jádrech hepatocytů replikuje, do séra se uvolňuje HBsAg a HBeAg, na povrchu buňky je vázán HBcAg, který je rozpoznán imunokompetentními buňkami, které navozují lyzu postižených hepatocytů:
   1. uvolňování virionů do oběhu a napadání dalších hepatocytů;
   2. uvolňování enzymů (transaminasy – vzestup ALT a AST v séru);
   3. snížení schopnosti jater vylučovat bilirubin (hyperbilirubinemie až hepatocelulární ikterus);
   4. při nadměrné imunitní odpovědi fulminantní hepatitida s akutním jaterním selháním.
2. Chronické stadium v 10–15 %, v závislosti na úspěšnosti imunitní odpovědi nastávají dvě situace:
   1. replikační – stálá zánětlivá aktivita (množení viru s HBcAg na povrchu hepatocytů, které jsou lyzovány lymfocyty) – může přejít do jaterní cirhózy až karcinomu, v této fázi je nemocný vysoce infekční, jsou zvýšené hodnoty JT;
   2. integrační – pokles zánětlivé aktivity (zastavení množení viru, HBcAg vymizí z membrány hepatocytů, virová DNA se integruje do genomu hepatocytů) – tzv. nosičství, infekciosita je menší, ale nikoli nulová, jaterní testy (transaminasy) se normalizují.

• Při perinatálním přenosu probíhá u dítěte kvůli nezralému imunitnímu systému infekce vždy chronicky s rizikem vzniku karcinomu po dvacátém roce věku. Nutno jej očkovat pasivně po porodu (týká se všech novorozenců HBsAg positivních matek), po týdnu očkovat aktivně a pak teprve může matka dítě kojit.

Akutní hepatitida B

• Prodromální stádium trvá až několik týdnů, často se vyskytuje artralgie či vyrážky.
• Žloutenka trvá déle než u VHA.
• mohou být artralgie a svědivá vyrážka způsobené cirkulujícími imunokomplexy
• Nejhorší komplikací je rozvoj jaterního selhání – hlavně u starších a vyčerpaných.
• Do chronicity vede 90 % novorozeneckých, 30–40 % dětských, 5–10 % dospělých.
• Fulminantní forma – asi u 1 z 1000, většinou ženy, pacient umírá během 10 dnů na jaterní kóma způsobené velice rychlou destrukcí hepatocytů cytotoxickými T lymfocyty.

Chronická hepatitida B

• Projeví se buď jako následek akutní nebo primárně – bez zjevné akutní fáze.
• Dle histologie rozlišujeme:
  • benigní forma – perzistující hepatitida (pacient má mírné klinické obtíže, lehce zvýšené jaterní testy, není infekční);
  • progredující forma – agresivní hepatitida (pacient má značné klinické obtíže, zhoršené jaterní funkce, v krvi má HBsAg a HBeAg, ale chybí mu protilátky, virus se množí a je i v krvi, průběh i prognóza jsou vážné, riziko cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, je infekční)
• Dle aktivity viru rozlišujeme:
  • replikační fáze – množí se v hepatocytech;
  • integrovaná fáze – latentní uložení v genomu;
• Při replikaci vznikají různé mutanty viru:
  • precore mutanta – netvoří HBe antigen – častěji jaterní selhání, rychlejší cirhóza, málo citlivá na interferon;
  • pak při léčbě se vyselektuje jen ta defektní mutanta, s léčbou začít pokud možno dříve než se ta mutanta vytvoří.

Asymptomatické nosičství VHB

• Nemá klinické, biochemické ani bioptické příznaky.
• Projevuje se jen přítomnost HBsAg v séru.
• Může spontánně vymizet, ojediněle se z toho může vyvinout chronická VHB.
• Proto se takovýto objevivší se pacient dispenzarizuje, zjistíme HBeAg a anti-HBe, abychom zjistili aktivní replikaci viru, zjišťujeme ALT.
• Nebezpečí v těhotenství – 90% riziko, že během porodu nakazí dítě;
  • proto se provádí vyšetření na HBsAg u všech těhotných;
  • v případě pozitivity je novorozence nutné do 12 hodin pasivně imunizovat.

Diagnostika

• Před rozvojem ikteru jsou zvýšené transferázy.
• Provádí se sérologie pomocí ELISA.
• Jako první známka nákazy se v séru objevuje HBsAg (i několik týdnů před ostatním), který v průběhu uzdravování ze séra mizí.
• Když se nedá prokázat HBs (u malého množství VHB), zjistíme IgM proti HBc.
• Vyšetření replikační či integrované fáze chronické VHB je e antigen – HBe a IgM proti ní svědčí o replikační fázi.
• Pokud dojde k vymizení HBeAg, klesá infekciozita pacienta.
• Dochází k vzestupu virové DNA polymerázy v séru.
• Anti-HBc zůstávají celý život a jsou markery prodělané infekce.
• Anti-HBs vznikají při akutní infekci, ale hlavně po vakcinaci.
• Nejcitlivější marker infekce je PCR.

Léčba

1. IFN-α (nutnost s.c. aplikace, u tzv. pegylovaných IFN stačí 1 x týdně);
2. lamivudin (blokátor synthesy virové DNA, aplikace p.o);
3. adefovir dipivoxil (indikován při resistenci na lamivudin).

• Léčba je indikována při chronické infekci (nad 6 měsíců) a viremii nad 100 000 kopií/ml.

Imunizace

• Principem je vazba protilátky na HBsAg, která má za úkol zabránit průniku viru do hepatocytu:

1. aktivní (profylaktická) – podání imunogenního fragmentu HBsAg, který vede ke tvorbě anti-HBs;
2. pasivní (postexposiční) – podání anti-HBs ze séra imunizovaných dárců.

Hepatitida C

[editovat část]

• Původcem je HCV – RNA virus (Flaviviridae), rozlišují se jeho různé genotypy a jejich subtypy, snadno podléhá mutacím.
• Existuje 6 typů virů a velké množství subtypů, v ČR se nejčastěji vyskytuje genotyp 1b.
• Šíření parenterálně (krevní deriváty – hemofilici, i.v. narkomanie, hemodialýza, sexuální přenos, perinatálně z matky na plod, transplantační štěpy, …), je asi 100x méně kontagiózní než VHB

Diagnostika

• Základním průkazem je serologicky protilátka anti-HCV (není pouze u infikovaných osob, ale i u těch, které virus eliminovaly spontánně nebo protivirovou léčbou), ukazatelem aktivní infekce je PCR průkaz virové RNA.
• Anti-HCV je prokazatelná cca 3 týdny po expozici, nemá preventivní účinek proti reinfekci.
• Vyznačuje se malou souvislostí mezi biochemií a histologií (i mírně zvýšené ALT, velké změny).
• Proto se častěji musíme uchýlit k jaterní biopsii.
• Tvorba Ig může být opožděna, při podezření na akutní VHC, je potřeba opakovat.
• U chronické hepatitidy C je třeba biopsie se stagingem (pokročilost jaterní fibrózy), který ukáže riziko progrese do jaterní cirhózy.
• Virus se nedaří pěstovat na tkáňových kulturách, proto se prokazuje PCR či Ig anti-VHC.

Průběh infekce

• Inkubační doba je do 50 dnů.

1. akutní infekce (asymptomatická nebo ikterická forma), v 15 % spontánní eliminace, v 85–90 % přechází do chronicity;
2. chronická infekce.

• Infekce je často asymptomatická, popř. má podobu neurčitých dyspeptických potíží bez ikteru, klinicky se může projevit až po letech jako jaterní cirhóza (nebo její komplikace) či hepatocelulární karcinom.
• Ikterus se objevuje častěji u starších osob.
• Jaterní selhání se vyskytuje vzácně.
• Vývoj cirhózy je pomalý, urychluje ho VHB a alkohol.
• Asymptomatické nosičství je vzácné.

Léčba

1. protivirová léčba (kombinace IFN–α (pegylovaných) s ribavirinem);
2. transplantace jater.

• Protivirová léčba trvá 6 nebo 12 měsíců a za kriterium vyléčení infekce se považuje negativní PCR virové RNA 24 týdnů po ukončení léčby.
• IFN jsou dvojího typu – konvenční a pegylované (vázané na polyethylenglykol – uvolňují se postupně, aplikace s.c. 1x týdně).

Profylaxe

• Neexistuje účinná vakcína proti HCV (díky vysoké variabilitě viru), postexposiční profylaxe Ig nebo virostatiky také nemá smysl.

Hepatitida D

[editovat část]

• Původcem je defektní RNA virus delta (HDV), který není schopen samostatné replikace, vyžaduje k tomu enzymatické výbavy HBV.
• Jedná se buď o:

1. koinfekci HBV + HDV,
2. superinfekci HDV u primárně infkovaného HBV (nebezpečnější).

• Může být fulminantní hepatitida, jindy rozvoj jaterní cirhózy.

Klinický obraz

• Inkubační doba je 2–7 týdnů.
• Superinfekce vede ke zhoršení jaterních funkcí – selhání nebo rychlejší jaterní cirhóza.
• Při koinfekci průběh většinou lepší.

Diagnostika

• Provádí se průkaz specifických protilátek proti antigenu delta metodou ELISA.

Hepatitida E

[editovat část]

Původce

• původcem je RNA virus z čeledi Hepeviridae (dříve řazeno ke Caliciviridae)^[3];
• odolný k vnějšímu prostředí;
• několik genotypů^[1]:
  • genotyp 1 v Asii a Africe – epidemický,
  • genotyp 2 v Africe,
  • genotyp 3 (USA) a 4 (Čína) i u vepřů. Může mít charakter zoonózy a způsobuje sporadické případy u člověka (pravděpodobně i v Evropě).

Epidemiologie

• vzácná infekce vyskytující se v rozvojových zemích s nedostatečnou úrovní zásobování nezávadnou vodou – ve střední a východní Asii, Africe (i Středomoří), střední Americe;
• v ČR se objevuje ojediněle, většinou importována imigranty.

Klinický obraz

• virus se přenáší fekálně–orální cestou;
• klinicky se podobá HAV;
• průběh je těžší než u HAV, žloutenka je výraznější, selhání je častější;
• probíhá pouze akutně, do chronicity nevede;
• nejnebezpečnější je v graviditě, kdy letalita při nákaze ve 3. trimestru dosahuje až 20 %^[4];
• ve zbytku populace se letalita pohybuje mezi 0,5 a 4 %^[4].

Diagnostika

• průkazem anti–HEV;
• průkaz protilátek IgG a IgM;
• průkaz viru ve stolici na konci inkubační doby;
• diagnostika zatím není zcela spolehlivá a není známo, zda infekce zanechává dlouhodobou imunitu^[1].

Hepatitida F

[editovat část]

• Původcem je virus podobný VHB,
• uvažuje se i o možnosti perorálního přenosu.

Hepatitida G

[editovat část]

• Původcem je virus podobný VHC.
• Přenos parenterálně, diagnostika HGV RNA, průkaz anti–HGV svědčí spíše o prodělané infekci, často se kombinuje s VHB nebo VHC,
• většina infekcí asymptomatická, může však vzniknout fulminantní hepatitida, chronické infekce jsou typické nepřítomností výrazného histologického postižení jaterní tkáně.
• uvažuje se o pozitivním efektu infekce VHG na HIV infekci

Infekce virem TTV

• DNA virus přenosný parenterálně i fekálně–orálně
• detekovat lze pouze virovou DNA, nikoli protilátkovou odpověď
• je podobný HGV (kombinace s VHB nebo VHC, jak akutní, tak chronická infekce)

Ostatní viry asociované s hepatitidou

• CMV,
• EBV,
• HSV,
• adenovirus,
• enterovirus.

Diferenciální diagnostika hepatitid

Anamnéza

RA:

• nemoci jater, žlučových cest, familiární hyperbilirubinémie a hemolytické stavy

OA:

• totéž, nemoci, které by mohli průběh VH ovlivnit – cukrovka, imunodeficity;
• ptáme se na operace, transfúze krve.

Epidemiologická A:

• pátráme po styku s infekcí, jiné infekce v okolí, očkování, možnost nákazy sexuálně, pobyt v přírodě (závadné zdroje vody, …).

FA:

• antikoncepce a hormonální preparáty, antidepresíva, analgetika

Abúzus:

• drogy

NO:

• příznaky, které předcházely.

• Může jít o poškození při jiných infekcích, toxické poškození alkoholem, hepatotoxiny, houby.
• Vždy je nutné vyloučit žloutenku z obstrukce žlučových cest.

Dynamika ALT

• Největší hodnoty transferáz jsou u virové hepatitidy (prodromální stádium – 2x, po dvou týdnech až 50x zvýšeny, okolo 8. týdne se normalizují).
• Vyznačuje se rychlým vzestupem (cca 30x) – toxické poškození jater.
• U lékových a alkoholových intoxikací má mírnější vzestup.

Terapie virových hepatitid

• Základem terapie je klidový dietní režim.
• Léčba akutních hepatitid je symptomatická a podpůrná, kromě VHC, kde časná léčba interferonem může zabránit přechodu do chronicity.
• Z infekčního oddělení odchází postižení po zmizení žloutenky a poklesu transferáz pod trojnásobek normy, následuje kontrola na hepatologii.
• Z virostatik se používá lamivudin.

Odkazy

Související články

• Hepatitidy
• Virové hepatitidy/kazuistika

Zdroje

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2010]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/Gastroenterologie.rar>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010]. <http://jirben2.chytrak.cz/materialy/infekceJB.doc>.

Použitá literatura

• HAVLÍK, Jiří, et al. Infektologie. 2. vydání. Praha : Avicenum, 1990. 393 s. ISBN 80-201-0062-8.

• LOBOVSKÁ, Alena. Infekční nemoci. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2001. 263 s. ISBN 80-246-0116-8.

Chybná citace Nalezena značka <ref> bez příslušné značky <references/>.