Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest

• zánět stěny žlučníku nejčastěji způsobují – E.coli, stafylokoky, streptokoky, vzácněji jiné střevní bakterie, salmonely, klostridia
• cesty infekce – krevní cestou, lymfaticky nebo ascendentně
• část cholecystitid může být způsobena toxickým postižením při městnání

Akutní cholecystitida

[editovat část]

Obsah 1 Akutní cholecystitida 1.1 Patologický nález 1.2 Klinický obraz 1.3 Diagnóza 1.4 Diferenciální diagnóza 1.5 Terapie 2 Chronická cholecystitida 2.1 Patologický nález 2.2 Etiologie 2.3 Klinický obraz 2.4 Diagnóza 2.5 Komplikace 2.6 Terapie 3 Primární sklerózující cholangitida 4 Infekční cholangitida 4.1 Klinický obraz 4.2 Diagnóza 4.3 Terapie 5 Odkazy 5.1 Zdroj

Akutní cholecystitida, neboli akutní zánět žlučníku, spadá do skupiny zánětlivých NPB. Může se vyskytnout jako primární zánět, častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy. U 95 % případů je cholecystolitiáza v anamnéze, kde kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči.

Patologický nález

V průběhu zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny – výpotek. Během hodin se se stěnou žlučníku slepují okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a tvoří se pericholecystický infiltrát, ohraničí se zánět, který se může se zhojit za vzniku srůstů, nebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny – vytváří se pericholestatický absces nebo píštěl do GIT.

• Perforace do volné dutiny břišní → těžká difúzní biliární peritonitida nebo podbrániční absces.
• Perforace do jater → jaterní absces.

Po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou – hydrops.

Klinický obraz

• Bolesti s teplotou a pohmatovým nálezem v pravém podžebří.
• Začátek se často podobá žlučníkové kolice, někdy s těžkou schváceností.
• Teploty s třesavkou a zimnicí.
• Kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu – zhoršují se pohybem a otřesy.
• Pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny.
• Je zástava plynů, zvracení, tachykardie, povrchní dech, teplota nad 38 °C.
• Dýchacích pohybů se břišní stěna zpočátku účastní v celém rozsahu, při větším zánětlivém postižení nastupuje defense musculaire.
• Pohmat – bolestivost, při pericholecystickém infiltrátu – hmatná rezistence.
• Per rectum bývá negativní.

Diagnóza

• Anamnéza, fyzikální vyšetření.
• Pomocná vyšetření:
  • KO – leukocytóza, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin,
  • na rtg mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku,
  • plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli,
  • USG.

Diferenciální diagnóza

• Prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství, AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie.

Terapie

• Při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení.
• Většinou však vystačíme s konzervativní léčbou – klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika.
  • Pozor na podávání ATB a opiátů – zastřeli bychom příznaky šíření do okolí.
• Chirurgická terapie: rozlišujeme 4 typy indikací – urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii (viz dále).

Chronická cholecystitida

[editovat část]

• vzniká buď pozvolným vývojem, nebo je výsledkem akutní cholecystitidy jednorázově nebo opakovaně proběhlé

Patologický nález

• fibróza stěny se zánětlivou exsudací, stěna je ztluštělá, tužší, sliznice je zarudlá, někdy pokrytá vředy, někdy úplně chybí
• při delším trvání dochází k retrakci → obraz svraštělého žlučníku
• při obstrukci cystiku → hydrops – žluč se po vstřebání žlučových barviv odbarvuje, vypadávají kalciové soli a dodávají žlučníku mléčnou barvu
• soli se mohou ukládat i do stěny → „porcelánový žlučník“

Etiologie

• uplatňují se mikrobiální infekce, chemické dráždění a metabolické příčiny

Klinický obraz

• odpovídá obtížím vycházejícím z lithiasy
• prostá chronická cholecystitida – soubor neurčitých dyspeptických obtíží po jídle (tlak v nadbřišku, nauzea, meteorismus, říhání, pocit plnosti)
• objektivní fyzikální vyšetření obvykle nic moc neukáže – neurčitě citlivost pravého podžebří

Diagnóza

• na základě patologického rtg nálezu na žlučníku – afunkce, snížená koncentrační a evakuační schopnost
• zvýšená sedimentace a leukocytóza při empyému žlučníku
• základní vyšetření je USG

Komplikace

• hlavně akutní exacerbace, cholangitidy s postižením jaterního parenchymu, tvorba biliodigestivních píštělí, vznik jaterního nebo subfrenického abscesu, které mohou podmínit vznik pankreatitidy

Terapie

• kauzální léčbou je pouze operace → cholecystektomie
• lázně ani ATB proces na žlučníku nezastaví

Primární sklerózující cholangitida

[editovat část]

• autoimunitní onemocnění, postiženy jsou především ženy,
• na podkladě městnání žluče při stenózách intrahepatálních žlučovodů se rozvíjí jaterní cirhóza ,
• onemocnění je predisponující faktor pro nádorová onemocnění žlučových cest (především cholangiokarcinom, Klatskinův tumor).

Léčba

• léčí je gastroenterolog,
• chirurgická léčba není možná (definitivní léčba je transplantace jater).

Infekční cholangitida

[editovat část]

• zdroje infekce – hematogenně přes jaterní parenchym, z nemocného žlučníku, ascendentně přes papilu
• nejčastěji provází patologické stavy ve žlučových cestách – cholelithiasu, stenózu žlučovodů…
• někdy komplikace diagnostických manipulací v cestách (ERCP)
• agens – E.coli, pseudomonas, aerobacter, enterokok, streptokok a stafylokok
• patologicky – všechny formy zánětů

Klinický obraz

• tzv. Charcotova trias:
  1. septická horečka s třesavkou a zimnicí (intermitentní)
  2. žloutenka obstrukčního typu
  3. tlaková bolest v pravém nadbřišku
• vždy jde o těžké septické onemocnění, je třeba ho léčit širokospektrými ATB – prevence sepse, přímo do žlučovodů se dostanou minimálně
• musíme nemocného sledovat a pokud se stav rychle nezlepší, revidovat žlučovody operačně, překážku v odtoku odstranit

Diagnóza

• dle obrazu, zvláště když je v anamnéze stenóza nebo lithiasa
• nalézáme obvykle zvětšená a bolestivá játra, příp. i slezinu
• leukocytóza, vysoká sedimentace, jaterní testy
• přetrvávající stav s občasným vzplanutím může vyústit do chronického zánětu a později v biliární cirhózu jater

Terapie

• diagnostika a odstranění příčiny stázy žluči, podávání ATB a drenáž žlučovodů

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 5.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.