Zúžení a uzávěry aorty a pánevních tepen

Z WikiSkript

Hodnoceno 2x, počet editací 16, počet autorů 10

Děkujeme za Vaše hodnocení (3★)

Přejít na: navigace, hledání

dolní končetiny jsou nejčastějším místem tepenných uzávěrů
výskyt – 6 % populace nad 50 let, 10 % nad 60, 4x častěji ženy
příčiny – hlavní je AT, uzávěry u mladých mužů může způsobit Bürgerova nemoc
- AT změny jsou typicky ve 3 etážích – aortiilická, femoropopliteální, krurální
klinický obraz
- izolované postižení aortoiliackého úseku – klaudikace v hýžďových svalech
  - úplný uzávěr kaudální aorty – navíc impotence, chybění pulzací v tříslech (Lericheův syndrom)
- femoropopliteální uzávěr – lýtkové klaudikace
- trofické změny jsou obvykle až při vícečetném uzávěru nebo uzávěru krurálním (jednotlivé uzávěry centrálně obvykle mají kolaterální oběhy a to stačí k udržení viability)
výběr terapie – co je třeba zvážit
- závažnost obtíží a stupeň ohrožení končetiny
- stupeň postižení cév a možnost efektivní operace
- celkový stav nemocného – asi 50 % pacientů má ICHS, dalších 20 % má nějak poškozené koronárky
  - AIM je nejčastější příčina smrti po aortoiliacké rekonstrukci
- o operaci uvažujeme při klidových bolestech a trofických změnách
- klaudikace – zvažujeme délku klaudikačního intervalu, celkovou aktivitu nemocného, způsob jeho života…

Obsah

Podrobnější informace naleznete na stránce Bypass.

metoda volby, užívá se výhradně cévních protéz
nejčastěji formou bifurkačního aortobifemorálního štěpu (štěp tvaru Y našijeme nad stenózu do aorty a pod stenózu do ilik)
- nejčastější místo odstupu je z přední stěny mezi odstupem renálek a dolní mezenteriky (nejméně změněná část)
při úplném uzávěru – proximální anastomóza end to end s prošitím kaudální části proťaté aorty (prostě ten bypass napojíme rovnou na aortu)
mezi protézu a duodenum je vždy třeba interponovat retroperitoneální tkáně a zadní list peritonea (prevence aortoenterální píštěle)
aortofemorální bypass se typicky provádí z dlouhé střední laparotomie (lze i z extraperitoenálního přístupu)
u jednostranného uzávěru pánevních tepen – extraperitoneální aortofemorální nobo iliakofemorální bypass
výsledky – velmi dobré, operační mortalita 1–2 %, bezprostřední funkce bypassu je 95–100 %

u nemocných s ohroženou končetinou, když nelze vytvořit anatomický bypass (celkový stav, předchozí operace, infekční ložisko)
femorofemorální cross-over bypass
- u jednostranného uzávěr řečiště, výkon je jen minimálně zatěžující
- lze provádět v LA nebo v epidurálu
axilofemorální bypass – při oboustranném postižení pánevního řečiště
- pokud je nutné revaskularizovat obě nohy – protáhne se podkožím ještě spojka mezi femorálkami (viz. obrázek)
- dlouhodobá funkce je horší, asi 25 % spojek pak vyžaduje sekundární trombektomie
PTA – vhodná u krátkých stenóz společné nebo zevní iliaky, je možné zavést stent

vždy třeba ověřit dostatečný přítok a odtok (není-li přítok – pak proximálně bypass před nebo současně s femoro-popliteálním, popř. PTA, není-li odtok – prodloužení rekonstrukce, bederní sympatektomie)
PTA, endarterektomie, plastika záplatou – krátké stenosy
bypassy – femoropopliteální z a. femoralis communis na horní nebo dolní část popliteální tepny, femoro-krurální

cévní protézy (PTFE) – distálně na horní část poplitei (je-li zde dostatečný odtok)
žilní štěpy – v. saphena magna, popř. v. cephalica, není-li safena dostatečně dlouhá – distálně se našívají na dolní část popliteální tepny (nejsou zde atherosklerotické změny – distální femoro-popliteální bypass je indikován u těžkých změn na a. popliea):
1. eversní – našití safeny obráceně (kvůli chlopním)
2. in situ – ponechání normálního průběhu, je třeba ji ale zbavit chlopní valvulotomem
3. kompositní štěp – kombinace žíly a cévní protesy
zvláštní typy postižení popliteální tepny
- entrapment syndrom – anomální průběh a. poplitea, která je přetažena přes začátek mediální hlavy gastrocnemiu, dochází ke stenose a poststenotické dilataci, klinicky klaudikace, mikroembolisace až kritická ischemie, léčba chirurgická (přetětí hlavy m. gastrocnemius medialis nebo žilní bypass)
- cystická adventiciální degenerace – ukládání rosolovité hmoty mezi medii a adventicii, zužuje tepnu a projeví se typickými klaudikacemi, léčba bypassem (žilní, popliteo-popliteální)

nutno odlišit bolesti klaudikační (ischemické) a bolesti při postižení žil:
1. flebothrombosa – positivní Homans a plantární příznak, otok
2. chronická žilní nedostatečnost – pocit tíhy bez klaudikací, otoky, noční křeče v lýtkách
nejčastější příčinou (zvláště u mužů do 40 let, silných kuřáků) je Bürgerova nemoc – projevuje se vznikem trofických defektů bez předchozího klaudikačního stadia a migrujícími flebitidami, na angiografii difusní postižení bércových tepen, léčba zákazem kouření a infusí prostaglandinů
rekonstrukce se provádějí jako pokus o záchranu končetiny, nutná je předoperační angiografie, podle ní se vybere místo pro našití distálního konce anastomosy, jako štěp je nejlepší v. saphena magna in situ

PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 25.05.2010]. <http://langenbeck.webs.com>.