Nápověda
Přidat tuto stránku do vaší knihy
Zobrazit knihu (0 stránek)
Doporučit stránkyZlomeniny bérce
Obsah |
upravit Zlomeniny proximálního bérce
- Zlomeniny proximální tibie patří k nejzávažnějším intraartikulárním zlomeninám s velkým počtem
časných a pozdních komplikací a s dubiosní prognosou
- Etiopatogeneticky :
- nejč. působením axiálních sil v ose končetiny
- či valgus, varus stress zvl. u starších lidí
- kombinace
- Vzhledem k fyziologické valgositě osy končetiny, vzhledem k morfologickým predispozicím v tvaru i subtilnější spongiosní struktuře jsou zlomeniny častěji na laterální straně než na mediální.
- Často jsou zlomeniny kombinovány s poraněním vazivového aparátu kolene a neurovaskulárních struktur
upravit AO 41 klasifikace
- skupina A : extraartikulární
- A1 - abrupce interkondylické eminence
- A2 - jednoduchá zlomenina metafýzy
- A3 - tříštivá zlomenina metafýzy
- skupina B : částečně intraartikulární
- B1 - split zlomeniny kondylu ( odštěpení )
- B2 - imprese laterálního plata
- B3 - imprese a split
- skupina C : kompletně artikulární zlomeniny
- C1 - artikulární i metafyzární jednoduchá
- C2 - artikulárně jednoduchá, metafyzárně vícefragmentová, či kominuce
- C3 - artikulárně vícefragmentová či kominuce
upravit klasifikace - Tscherne ( ,který modifikoval původní Moorovu klasifikaci luxačního zlomenin )
I. okrajové zlomeniny při poranění vazů a luxaci kolenního kloubu ( rim avulsion )
1. Segondova zlomenina – avulse laterálního úponu kloubního pouzdra
2. odtržení tuberculum Gerdi ( úpon tractus iliotibialis )
3. odlomení či impresse okrajů kloubních ploch tibiálních kondylů - možné na obou stranách
II. zlomeniny plata ( nedochází k poškození vazů )
1. nedislokované stabilní zlomeniny
2. odlomení laterálního kondylu
3. impresní zlomeniny laterálního kondylu
4. odlomení laterálního kondylu s impresí
5. bikondylární zlomeniny - mediální méně poškozen, u laterálního může vzniknout značná imprese
- interkondylická eminence zůstává fixována k jednomu z fragmentů, nevzniká tak
výraznější instabiita
III. luxační zlomeniny - charakterisktický je luxační mechanismus vzniku, nejč. provázený ligamentosními a
vaskulárními poraněními
1. odlomení mediálního kondylu ( split fracture )
- fragment jako celek zůstává intaktní, a dislokuje se distálně
- charakteristický rtg nález : v bočné projekci probíhá lomná linie v úhlu asi 45°od středu
plata dorsokaudálně, tedy úlomek tvoří dorsální polovinu
mediálního kondylu
- neurovaskulární poranění vzácně
2. zlomenina celého kondylu ( entire condyle )
- na rozdíl o monokondylární zlomeniny tibiálního plata lomná linie zasahuje do
kontralaterální části plata tím, že je odlomená část či celá interkondylická eminence, ta tvoří
buď samostatný fragment, nebo je separována od odlomeného kondylu, pak lze předpokládat
lesi zkřížených vazů
- na kontralaterální straně je lése postranního vazu
- na laterální straně dochází vzhledem k distrakci k poranění n. peronaeus communis a
popliteálích cév
3. čtyřfragmentová zlomenina ( four part frature )
- interkondylická eminence je odlomena od obou kondylů i diafýzy,
( na rozdíl od bikondylární zlomeniny tibiálního plata )
což způsobuje značnou nestabilitu
diagnostika : anamnésa, mechanismus úrazu
klinické vyšetření - hybnost, prokrvení, sense periferie - při nejistém nálezu pulsace event. duplexní sono, či akutní dsa - stav měkkých tkání - pokud plánujeme operační výkon je vhodné vyšetření vazivového aparátu v celkové anestesii
rtg : - standartní projekce - event. snímek na plato se skloněním centrálního paprsku l0° kaudálně - respektující fyziologickou
reklinaci hlavy tibie
- event. dvě na sebe kolmé šikmé projekce
konvenční tomografie
CT
MRI
arthroskopie : vhodná k diagnostice lesí intraartikulárních struktur
terapie :
- v rámci PP je nutná hrubá repozice, ku zábraně poškození měkkých tkání - absolutní prioritu má ošetření cévních lesí a dekomprese n. peroneus
terapeutickým cílem - obnova kloubní kongruence
- normalizace osového uspořádání
- obnovení stability vazivového aparátu
- umožnění časné mobiliziace
konzervativní postup u stabilních nedislokovaných zlomeniny :
- skeletální trakce za kalkaneus, rehabilitace motorovou dlahou , po dvou týdnech imobilizace v extensi
indikací k operační intervenci jsou nestabilní či dislokované zlomeniny
- v technice osteosyntésy je tendence k ústupu od rozsáhlé otevřené repozice a dlahové osteosyntesy k miniosteosyntése a ask asistovaným metodám osteosyntesy
monokondylární zlomeniny :
- repozice
- osteosyntésa kanalizovanými spongiosními šrouby , event. podpěrná dlaha
- u impresních zlomenin - elevace ( trepanací kortikalis si zřídíme přístup a pokusíme
se elevovat komprimovanou zónu ) a spongioplastika
- fixace menších úlomků šroubky z malého instrumentária - možná arthroskopická revize intraartikulárních struktur
bikondylární zlomeniny :
- miniosteosyntésa perkutáně + hybridní ZF ( kombinace svorkového ZF a Ilizareva )
- přemosťující ZF (femur – tibie ) s pozdějším přestupuem na hybridní ZF
- dlahové techniky indikovat velmi zdrženlivě ( anatomické dlahy systém Link )
přístupy :
- zásadně volíme podélné incise - u bikondylárních střední incise
- u postižení jen jedné části plata mediální či laterální parapatelární
esovitý řez
- Y incise - typu mercedes dříve používané jsou dnes obsolentní a zavehované
rehabilitace :
- vždy snaha o časnou rehabilitaci, časně motorovka a chůze s odlehčením, plná zátěž zhruba po 3 měsících dle typu zlomeniny
komplikace : - často jsou tyto zlomeniny kombinovány s poraněním měkkého kolene - vysoké riziko kompartment syndromu - poranění a. poplitea
upravit zlomeniny proximálního bérce u dětí
opět velmi rizikové pro akutní komplikace i pozdní následky
1. avulse interkondylické eminence ( viz poranění měkkého kolene )
2. zlomeniny proximálního bérce
3. epifyzeolýza proximálního berce
4. avulse tuberositas tibiae
upravit zlomeniny proximální tibie u dětí
Rang klasifikuje na :
1. zlomeniny s rizikem tepenného krvácení
- etiopatogeneticky : dopravní nehody , pády z kola
- arteria tibialis anterior proniká interosseální membránou ve výši proximální metafýzy a je
zde pevně fixovaná , tedy vulnerabilní
- terapie : hrubá repozice, provizorní fixace, a ošetření tepeného krvácení
2. zlomeniny s rizikem progredující valgosní deformace
- etiopatogeneticky není jednoznačně objasněno a existuje více hypotés ( hyperemie mediální
části, ztráta fyziologického tahu roztrženého periostu, interpozice periostu a pes
anserinus,…)
může dojít jak k spontánní regresi angulace, tak k progresi a torpidním recidívam i po
opakovaných osteotomiích
- terapie : nutná je exaktní repozice i málo dislokovaných zlomenin v celkové anestesii pod
kontrolou rtg zesilovače, zůstává-li na rtg linie lomu na mediální straně i 2mm otevřená je
indikovaná operační revize , odstranění interponátu a rekonsturkční sutura periostu
- při rozvinuté valgosní deformitě jsou často nutné i opakované korekční osteotomie
vždy nutná dlouhodobá dispenzarizace
upravit poranění proximální epifýzy tibie a fibuly
anatomický korelát : - sekundární osifikační jádro proximální epifýzy tibie se objevuje kolem 2. měsíce,
fúze společné epifýzy a metafýzy probíhá mezi l6.-l9 rokem
- sekundární osifikační jádro proximální epifýzy fibuly se manifestuje kolem 3. roku a splývá mezi
l6.-l9. rokem
- vnitřní postranní vaz se upíná až do metafýzy, distálně od růstové chrupavky, fýza je tak chráněna
proti valgosnímu násilí a proto poranění distální epifýzy femuru jsou podstatně častější
- riziko poškození popliteální tepny pro těsný anatomický vztah
etiopatogeneze : - častější je nepřímé - hyperextenční či abdukční násilí při sportu a dopravních úrazech , ale i direktní
násilí
- součást syndromu týraného dítěte, či perinatální poranění novorozenců při komplikovaných porodech
incidence : - poranění proximální růstové ploténky tibie je velmi vzácné, poranění proximální růstové chrupavky
fibuly je zcela raritní
klinika : - hemarthros, …
klasifikace : - obecně - Salter - Harris …
terapie : - punkce hemartrosu
- nedislokované separace všech typů léčíme konzervativně sádrovým obvazem ve flexi 20°, na 4-5
týdnů
- dislokované separace I. a II. typu exaktně reponujeme, valgosní a varosní angulace korigujeme tahem
v ose končetiny v semiflexi kolene
( i „ nevinné“ lýzy I. a II. typu jsou spojeny s rizikem poruchy růstu, proto dokonalá a šetrná
repozice je bezpodmínečně nutná )
- hyperexternční úrazy se reponují nejprve tahem v mírné flexi a pak se převedou do 90° flexe,
přímým tlakem na metafýzu zezadu se doreponují a v tomto postavení se i imobilizují
- při nestabilitě je možné epifýzu perkutánně fixovat dvěma zkříženými K dráty
- dislokované zlomeniny III. a IV. typu s výraznou distrakcí je lépe otevřeně zreponovat a zajistit
osteosyntésou tahovými šrouby, tak aby nedošlo k poškození růstové chrupavky
komplikace :
- viz výše + pozdní : různé druhy poruch růstu, kostní můstek ( ne tak často ), angulace tibie hypervaskulární
stimulací, abreviace končetiny, …
upravit avulse tuberositas tibiae
anatomie : - jádro v tuberositas tibiae se objevuje kolem 9. roku ( u dívek dříve ) a kolem l5. roku splývá
s hlavním epifyzárním jádrem
- k avulsi dochází nejčastěji u hochů mezi l4. – 16. rokem, kdy většína růstové chrupavky tibie je již
zaniklá a zbývá jen úzký chrupavčitý můstek mezi jádry epifýzy tibie a tuberosity
( proto je zařazována jako zlomenina přechodného období, podobně jako na distální tibii Kleigerova
zlomenina )
etiopatogeneticky : - nejčastěji sportovní úrazy - atletika, skoky doskoky sprinty, …, - nepřímo - tahem za ligamentum patellae - buď excesivní kontrakcí kvadricepsu, či násilnou pasivní
flexí kolene
- často je avulse v terénu postiženém Osgood - Schlatterovou chorovou
klasifikace sec. Watson - Jones :
1. avulse kosti v rozsahu úponu ligamentum patellae
2. větší fragment proximálním směrem
3. lomná linie probíhá od hrotu tuberosity do proximální kloubní plochy tibie
klinika : - otok, deformita a bolestivost v místě úponu - může být přítomen hemarthros - analgetické držení v semiflexi s nemožnou aktivní hybností pro bolestivost
diagnostika : - anamensa, klinika , .. - rtg – jasný nález , vhodná bilaterální komparace
terapie :
- nedislokované : konzervativně – sádrová imobilizace
- u dislokace : repozice a osteosyntésa tahovými šrouby, pooperační 4 týdení imobilizace
pozn : mo. Osgood - Schlatter
- osteochondrosis deformans juvenilis tuberositas tibie,
( apofysitída , aseptická necrosa apofýzy, extraartikulární osteochondrální zlomenina, … )
- chronickým přetěžováním dochází k vytržení chrupavčité části a osifikaci tohoto fragmentu, můžou
vznikat i volná tělíska pod lig. patellae
- nejč. u dospívajících chlapců
- rtg : - fragmentace tuberositas tibie
- nepravidelnosti ostifikace a prominence tuberosity
- na rozdíl od traumatické avulse :
- nenápadný začátek - intermitentně mírné potíže - rychlé zhojení, dobrá prognosa
operační terapie ( extrakce volných tělísek ) přichází v úvahu až po uzavření růstových plotének
