Zlomeniny proximálního femuru

Obsah 1 Anatomické souvislosti 2 Rozdělení zlomenin PF 2.1 Zlomeniny hlavice 2.2 Zlomeniny krčku 2.3 Zlomeniny trochanterické 3 Diagnostika 4 Léčba 4.1 Osteosyntéza 4.2 Aloplastika 5 Následná péče a komplikace 6 Odkazy 6.1 Související články 6.2 Použitá literatura

Zlomeniny proximálního femuru (PF) patří k nejčastějším diagnózám ortopedické a traumatologické denní praxe. V České republice ročně postihnou okolo 11 - 15 tisíc lidí. Nejvíce se to týká žen v 7. - 8. deceniu. Tyto zlomeniny doprovází řada závažných komplikací, které jsou pro pacienty velkou zátěži, a tudíž jsou provázeny vysokou mortalitou, která široce souvisí nejen s medicínskou péčí, ale také s kvalitou následné rekonvalescence a sociálním zázemím.

Zlomeniny proximálního femuru jsou typické pro dvě odlišné skupiny pacientů. Menší první skupinu tvoří spíše mladí muži po dopravní nehodě, sportovním úrazu či pádu z výšky (tzv. high-energy trauma). Druhou větší skupinu tvoří obvykle starší ženy (průměrně okolo 78 let) s anamnézou pádu (doma či venku) bez velkého násilí. Vzhledem k rozdílnosti celkového stavu a kvalitě kostní tkáně těchto skupin pacientů, se výrazně liší i terapeutický přístup.

upravit Anatomické souvislosti

• Proximální femur tvoří hlavice, krček a trochanterický masiv. Krček svírá s dlouhou osou femuru 125-135° = colodiafyzární úhel.
• Kost je zde tvořena převážně spongiózou, která je tvořena trámci orientovanými podle směru zatížení. Kortikalis je silnější spíše na vnitřní straně − Adamsův oblouk.
• Kloubní pouzdro zesilují vazy - ligamentum iliofemorale, ischiofemorale a pubofemorale.
• Cévní zásobení vychází z a. femoralis skrze větve a. cirkumflexa femoris medialis a lateralis. Jen nepatrný vliv má a. ligamenti capitis femoris.
• Při úbytku spongiózní tkáně v souvislosti s osteoporózou zde vzniká locus minoris resistentiae vůči působícím střižným silám.

upravit Rozdělení zlomenin PF

upravit Zlomeniny hlavice

Nepříliš častý typ zlomeniny. Typický pro skupinu mladých pacientů při vysokoenergetickém násilí v souvislosti s luxacemi a zlomeninami acetabula.

Podrobněji je dělí tzv. Pipkinova klasifikace.

upravit Zlomeniny krčku

Tvoří asi polovinu zlomenin PF.

Podle lomné linie je dělíme na:

• intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální)
• extrakapsulární (bazicervikální, laterální)

Intrakapsulární zlomeniny jsou nebezpečné z hlediska možného porušení cévního zásobení, které vede ke vzniku komplikací jako je avaskulární nekróza či pakloub.

Existují různé hodnotící klasifikace - dle Pauwelse (průběh lomné linie), dle Gardena (riziko vzniku avaskulární nekrózy podle poškození kostních trámců).

Vzhledem k rizikům dominuje v léčbě aloplastika.

upravit Zlomeniny trochanterické

• pertrochanterické - lomná linie prochází trochanterickým masivem
• intertrochanterické - lomná linie je mezi velkým a malým trochanterem

Tvoří přes polovinu zlomenin PF.

Velmi dobře se hojí, vznik komplikací typu avaskulární nekrózy je vzácný.

V léčbě závisí na kvalitě kosti, dislokaci a stabilitě, většinou se řeší metodou osteosyntézy.

Klasifikují se podle AO klasifikace, tvoří skupiny A1 - A3:

• A1 - jednoduchá zlomenina, stabilní, bez poškození Adamsova oblouku a laterální kortikalis velkého trochanteru
• A2 - kominutivní zlomenina, nestabilní dle velikosti vylomeného posteromediálního fragmentu, laterální kortikalis bez porušení
• A3 - intertrochanterická zlomenina, nestabilní, lomná linie probíhá přes mediální i laterální kortikalis

Zlomeniny PF mohou vzniknout i na podkladě nádorových procesů jako patologické, či je mohou doprovázet zlomeniny diafýzy femuru.

upravit Diagnostika

Pro zlomeniny PF bývá již pohledově typické viditelné zkrácení končetiny (může být až několik cm) a zevní rotace se semiflexí. Pacient leží, nemůže končetinou hýbat ani chodit. Na přední ploše kyčle a v oblasti velkého trochanteru je palpační bolestivost. (Ale nic z toho nemusí být u zaklíněné zlomeniny.) Z vyšetření je základem rentgenový snímek kyčle (v AP a axiální projekci) a snímek celé pánve (pro vyloučení zlomenin ramének stydkých kostí). U starších pacientů se obvykle zároveň pořizuje i RTG snímek plic. UZ vyšetření pro zjištění hemartros u intrakapsulárních zlomenin.

upravit Léčba

Metoda léčby se může ubírat několika směry podle typu zlomeniny, věku, celkového stavu, kvality kosti, stavu kůže, přítomnosti zánětu, stavu kyčelního kloubu, aktivity a mobility pacienta před úrazem, schopnosti spolupráce.

• Konzervativní léčba - pouze u stabilních zaklíněných fraktur (ale riziko dislokace až 60%). Indikuje se u pacientů neschopných pohybu už před úrazem či u pacientů, pro které je operace riziková. Konzervativní léčba je ovšem také rizikem vzhledem ke komplikacím dlouhodobé imobilizace spojené s vysokou úmrtností. Pokud je pohyb možný, je nutné odlehčit poraněnou končetinu pomocí berlí (až na 3 měsíce).

• Operační léčba - indikuje se při všech dislokovaných zlomeninách krčku i zlomeninách trochanteru. Měla by proběhnout neprodleně, nejlépe do druhého dne, pokud to dovolí celkový stav pacienta. Provádí se osteosyntéza či aloplastika.

Typ výkonu souvisí s mnoha okolnostmi jako je: dislokace, stabilita, sklon lomné linie, varózní nestabilita, věk, stav acetabula, artrotické změny, hybnost, celkový stav pacienta...

upravit Osteosyntéza

Používají se tzv. dynamické kyčelní šrouby (DHS = Dynamic hip screws; tahové-spongiózní a antirotační) a intramedulární kyčelní hřeby (IMHN = intramedullary hip nails):

• u všech zlomenin trochanteru bez přítomnosti artrózy
• u dislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (u mladších pacientů cca pod 65 let)
• u nedislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (preventivně proti sekundární dislokaci u pacientů nad 70 let).

upravit Aloplastika

Používají se náhrady cervikokapitální a totální:

• u dislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (u starších pacientů cca nad 65 let)
• u všech zlomenin proximálního femuru s přítomností pokročilejší artrózy
• u některých patologických zlomenin.

• Cervikokapitální náhrady (CCEP):

jednodušší, méně zatěžující výkon

riziko poškození acetabula z protruze hlavice endoprotézy u aktivních pacientů

indikována u starších pacientů (nad 80 let) s minimálními nároky na pohyb pro špatný biologický stav

kontraindikace při artróze.

• Totální náhrada (TEP totální endoprotéza):

náročnější, více zatěžující výkon

lepší dlouhodobá funkce

indikována u intrakapsulárních zlomenin krčku starších pacientů (nad 70 let) v dobrém biologickém stavu a u PF fraktur s pokročilou artrózou.

upravit Následná péče a komplikace

Pooperační péči se při zlomeninách PF musí věnovat obzvláště velká pozornost, aby došlo ke správnému hojení a následné vertikalizaci a mobilizaci pacientů. Zvláště u starších pacientů v nedobrém celkovém stavu je pooperační mortalita vysoká. Následná péče bývá dlouhodobá, pacienti nejsou plně soběstační a jsou odkázáni na ošetřovatelskou a sociální péči a spolupráci rodiny.

Komplikace, které mohou nastat, ať už celkové či lokální:

• zápal plic
• infekce, špatné hojení rány, infekce močových cest
• rozvoj imobilizačního syndromu, tromboflebitida, TEN, embolizace
• dekubity

Specifické komplikace hojení PF:

• avaskulární nekróza hlavice femuru
• vznik pakloubu
• zhojení ve varozitě

upravit Odkazy

upravit Související články

• Femur
• Zlomeniny diafýzy femuru
• Typy zlomenin a jejich dislokace
• Pooperační komplikace v ráně
• Osteosyntéza a její principy
• Aloplastika

upravit Použitá literatura

• ŽVÁK, Ivo. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1347-0.

• BARTONÍČEK, Jan, et al. Zlomeniny proximálního femuru. Postgraduální medicína [online]. 2005, roč. 5, vol. -, s. 485-492, dostupné také z <http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/zlomeniny-proximalniho-femuru-168656>. ISSN 1214-7664. 

• HONZA, Petr, et al. Zlomeniny proximálního femuru a jejich řešení. Med. Pro Praxi [online]. 2008, roč. 5, vol. 10, s. 393–397, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/med/2008/10/12.pdf>. ISSN 1803-5310.