Zvracení (pediatrie)

Definice souvisejících pojmů:

• GER – zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu,
• GERD – GER, který vyvolává příznaky,
• regurgitace – zpětný tok žaludečního obsahu do orofaryngu,
• zvracení – aktivní vypuzení refluktujícího obsahu z úst.

Obsah 1 Diferenciální diagnóza zvracení u dětí podle kliniky 2 Diferenciální diagnóza zvracení podle patofyziologie 3 Ublinkávání 4 Ruminace 5 Gastroezofageální reflux 6 Pravé zvracení 7 Pylorostenóza 8 Acetonemické zvracení 9 Odkazy 9.1 Zdroj 9.2 Reference 9.3 Použitá literatura

upravit Diferenciální diagnóza zvracení u dětí podle kliniky

• u malých dětí je obtížné odlišit regurgitaci žaludečního obsahu při gastroesofageálním refluxu (nebývá provázena nauzeou, žaludeční obsah se vrací do jícnu samovolně, bez aktivního vypuzování),
• zvracení + průjem – u akutní gastroenteritidy,
• reaktivní zvracení – u akutní pyelonefritidy, při NPB,
• opakovaná zvracení bez nauzey + bolesti hlavy + afebrilie – při nitrolební hypertenzi,
• příměs žluče ve zvratcích – ileus, duodenogastrický reflux, dlouhodobé úporné zvracení,
• ve zvratcích zbytky stravy požité před více než 12 hod. – obleněná motilita GIT,
• příměs krve ve zvratcích (hematemeza)– při poškození sliznice úporným zvracením, krvácení z jícnových varixů nebo z peptického vředu,
• zvracení natrávené krve – po masivní epistaxi se spolykáním krve^[1].

upravit Diferenciální diagnóza zvracení podle patofyziologie

• supramedulární stimulace – psychogenní zvracení,
  • hypertenze v CNS,
  • křeče (děti mají nižší práh křečové pohotovosti),
  • vestibulární (kinetózy) – u malých dáme anýzový bonbón, anýzový čaj (kinedryl kojencům ne!),
• stimulace chemoreceptorů,
  • léky, toxiny (digoxin, ipeca, antikonvulziva, opiáty),
  • metabolické produkty – diabetes mellitus, laktacidóza, PKU, renální tubulární acidóza, tyrosinémie, hypervalinémie, lysinurie, hyperglycinémie, nemoc javorového sirupu, metylmalonová acidurie (nejvíc), propionová acidurie, Reyeův syndrom, defekty ureázového cyklu, uremie, fruktózová intolerance, galaktosémie, diabetes insipidus, adrenální insuficience, hyperkalcémie,
• stimulace periferního receptoru či obstrukce GIT,
  • farynx – zvracecí reflex,
  • jícen – reflux, achalázie, dysmotilita, atrézie, membrána,
  • žaludek – peptická léze, pylorostenóza, membrána,
  • střevo, hepatitida, cholecystitida,
  • kardiální ischémie.

upravit Ublinkávání

• definice: malé zvracení nebo vytékání malého množství potravy z úst,
• bývá projevem jícnového refluxu,
• u malých kojenců bývá velmi časté, většinou neovlivňuje negativně prospívání (happy spitter),
• považuje se za normální stav a mizí do 12 – 18 měsíců.

upravit Ruminace

• definice: regurgitace malého množství stravy ze žaludku do úst, potrava je znovu rozžvýkána a znovu spolknuta s pocitem uspokojení,
• bývá vyvolávána manipulací prstů v ústech či pohyby jazyka,
• může vést k dystrofizaci dítěte,
• vyskytuje se vzácně u neuropatických a mentálně postižených dětí.

upravit Gastroezofageální reflux

,

• definice: na vůli nezávislá regurgitace žaludečního obsahu do jícnu,
• pokud se přidá i pylorický reflux, může se do jícnu regurgitovat i pankreatická šťáva a žluč,
• gastroesofageální reflux (GER) má tady charakter kyselý nebo zásaditý,
• je to do jisté míry fyziologický jev, který ustupuje s věkem (viz ublinkávání kojenců),
  • u kojenců se projevuje jako ublinkávání nebo zvracení,
  • u větších dětí jako GER pyróza,
• u 60 % dětí se GER upravuje spontánně do 18 měsíců, 30 % má projevy GER do 4 let,
• pokud se to neléčí, asi 10 % může mít různé komplikace.

upravit Pravé zvracení

• definice: usilovné vyprázdnění větší části žaludečního obsahu v jednom okamžiku,
• ptáme se na:
  • charakter (zvracení obloukem…),
  • zda předchází nauzea či nikoli (cerebrální zvracení),
  • souvislost s kašlem a jídlem – zda začíná bezprostředně po jídle nebo bez závislosti,
• zjišťujeme předchozí psychické vzrušení, dřívější náchylnost ke zvracení, množství zvratků, zápach (intoxikace, aceton),
• příměs žluči značí duodenogastrický reflux,
• zvracení je častý projev různých onemocnění,
• často je provázeno acidózou a ketonémií z lipolýzy,
• příčiny – v GIT: malformace a obstrukce (hiátová hernie, pylorostenóza, volvulus, atrézie, mekoniový ileus, Hirsprungova nemoc, peptický vřed…),
  • potravinová alergie (alergie na bílkovinu kravského mléka, céliakie, jiné),
  • funkční a psychogenní poruchy (pylorospazmus, ruminace, acetonemické zvracení, anorexie, bulimie),
  • infekce: gastroenteritida, otrava potravinami, stomatitida, močové infekce (vč. hydronefrózy), respirační infekce (i otitida), apendicitida a NPB,
  • neurologická onemocnění: meningitida, encefalitida, intrakraniální porodní trauma, migréna, kinetóza,
  • nitrolební hypertenze: hydrocefalus, subdurální hematom, tumory,
  • toxické a metabolické příčiny: adrenální hyperplázie (obloukovité), PKU, galaktosémie, hyperkalcémie, urémie, léky, DM…,
  • jaterní nemoci: hepatitida, Reyův syndrom,
  • kardiální selhání,
• laboratorní vyšetření:
  • moč – chemicky a sediment,
  • krev – sodík, draslík, chloridy, vápník, fosfor, ABR, glykémie, amyláza, urea, kreatinin, jaterní testy, amoniak,
  • rtg – nativní snímek břicha,
  • endoskopie – gastroskopie (zvlášť při hematemeze),
  • psychologické vyšetření – po vyloučení organické příčiny, při známkách poruchy chování, při anorexii.

upravit Pylorostenóza

• nejčastější chirurgické onemocnění žaludku a duodena u kojenců a dětí,
• incidence: více u chlapců, typicky u prvorozených chlapců při pozitivní RA,
• klinický obraz: zvracení začíná mezi 3. – 8. týdnem života, postupně se stupňuje až do zvracení obloukem,
• vyšetření: během krmení jsou patrně peristaltické vlny zleva doprava a dolů,
  • příp. hmatný tumor ve středním epigastriu nebo pravém hypochondriu,
• zvracení vede k pseudoobstipaci a ke změnám vnitřního prostředí (hyponátrémii, hypokálémii, hypochlorémii a alkalóze) později k dehydrataci,
• diagnóza: klinický obraz, sono (prodloužení pylorického kanálu nad 16 mm, ztluštění na více než 4 mm),
  • pozitivní sono nález znamená 100% přítomnost stenózy,
  • při negativním výsledku lze ještě 8 % diagnostikovat pomocí rtg s kontrastem,
• terapie: operace není urgentní, před operací musí vždy být upraveno vnitřní prostředí,
  • operace – pyloromyotomie.

upravit Acetonemické zvracení

• bývá zpravidla vyvoláno banální příčinou – hladověním, infektem…,
• málo sacharidů → vyčerpání glykogenu → lipolýza → acidóza a ketóza,
• klinicky: mírná dehydratace a pach acetonu v dechu,
• laboratoř: acidóza, sklon k hypoglykémii, ketolátky v moči,
• léčba: podáváme sacharidy v podobě dobře slazených nápojů po lžičkách,
  • při dehydrataci infúze 50-100 ml/kg s 30-50 g glc/l, NaCl 50 mmol/l a KCl 20 mmol/l,
• dif.dg: je potřeba myslet na apendicitidu a meningitidu.

upravit Odkazy

upravit Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 10.07.2009]. <http://jirben.wz.cz>.

upravit Reference

1. ↑ LEBL, Jan, Kamil PROVAZNÍK a Ludmila HEJCMANOVÁ, et al. Preklinická pediatrie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. s. 131-138. ISBN 978-80-7262-438-6.

upravit Použitá literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.