Autoregulace mozkové perfuze

Autoregulace perfúze mozku obecně

Mozek je zásobován krví prostřednictvím pravé a levé a. carotis communis (anterior circulation) a vertebrálními arteriemi (posterior circulation). Autoregulace mozkové cirkulace je schopnost udržovat konstantní průtok krve mozkem při změnách systémového krevního tlaku. Autoregulace je dána vztahem cerebrální perfúze (= cerebral blood flow, CBF) a hodnotou mozkového perfúzního tlaku (= cerebral perfusion pressure, CPP):

CPP = MAP − ICP

Mechanismus autoregulace mozkové perfúze

Vlastní autoregulace spočívá v tom, že při zvýšení systémového tlaku dochází kompenzatorně v CNS k vazokonstrikci, při poklesu systémového tlaku se udržuje dostatečný průtok CNS vazodilatací cerebrálního řečiště. Mozková perfuze prudce klesá ve chvíli, kdy hodnota CPP klesne pod kritickou hodnotu (zpravidla 50 torr). Dochází k hypoperfuzi, ischémii a v konečném důsledku k mozkové smrti. Nejstabilnější perfúze CNS je v rozpětí CPP 50–160 torr. Při hodnotách > 160 torr naopak průtok CNS rapidně stoupá, dochází k poruše hematoencefalické bariéry s následným rozvojem mozkového edému a krvácení při ruptuře cerebrálních cév.

• U novorozenců a kojenců se již samotný MAP pohybuje v rozmezí 40–50 torr. V této věkové kategorii je proto nejstabilnější perfúze CNS dosaženo v rozmezí 40–80 torr.
• CNS cirkulace je také typická minimálním ovlivněním vazomotoriky prostřednictvím katecholaminů vzhledem k přítomnosti hematoencefalické bariéry.

Porucha autoregulace

Při poruše autoregulace mozkové perfúze dochází se vzestupem arteriálního tlaku k nárůstu tlaku nitrolebečního a naopak pokles arteriálního tlaku vede k poklesu intrakraniálního tlaku. Situace je hodnocena tzv. PRx indexem (pressure–reactivity index), který vyjadřuje vztah mezi MAP (střední arteriální tlak) a ICP (nitrolebeční tlak):

PRx = MAP/ICP

• Index získáváme tím, že ze záznamů křivek MAP a ICP v čase získáme cca 40 po sobě jdoucích korelací (tj. ve stejném časovém okamžiku určíme průnik hodnoty MAP z osy X a ICP z osy Y). *Pozitivní hodnoty indexu svědčí pro ztrátu autoregulace mozkové perfuze. V praxi dobře výsledky PRx korelují s výsledky transkraniální dopplerovské sonografie.

Vzestup průtoku krve mozkem při poruše autoregulace je provázen snížením perfúzního mozkového tlaku a hodnotí se Mx indexem:

Mx = Vic/CPP

• Vic = rychlost toku krve v a. carotis interna měřená transkraniálním ultrasonografem.
• CPP = perfuzní mozkový tlak, který lze určit z hodnot středního arteriálního tlaku, intrakraniálního tlaku a CVP.

CPP = MAP − (ICP + CVP)

Hodnota CPP by neměla klesnout pod 50 torr (6,6 kPa), u novorozenců a kojenců < 40 torr.

Intrakraniální tlak

Fyziologická hodnota ICP při spontánním dýchání je 5–20 torr (0,33–2,66 kPa), u dětí tolerujeme hodnoty < 15 torr, u novorozenců a kojenců < 10 torr. V doporučeních pro intenzivní péči dospělých je pak intrakraniální hypertenze definována jako ICP > 20 torr (> 2,66 kPa). Hodnota CVP není v některých vzorcích uváděna. V poměru k hodnotám MAP je v podstatě zanedbatelná.

Intrakraniální tlak je určován tlakem mozkové tkáně, MMM a krve na skelet lebeční. Vznik intrakraniální hypertenze vyplývá ze skutečnosti, že mozek, jeho cévy a MMM jsou uloženy v relativně rigidní kalvě. Zvětšení kteréhokoliv kompartmentu intrakrania způsobí jednak vzestup ICP a zároveň zmenšení ostatních částí intrakrania. O souvislostech jednotlivých kompartmentů na ovlivnění ICP hovoří tzv. Monroova-Kellieho doktrína: suma komponent podílejících se na výsledném ICP (tj. mozkový parenchym, likvor a krev) by měla být konstantní. Zvyšování ICP, které provází nárůst objemu mozkových kompartmentů, však není lineární!

Monroova-Kellieho doktrína: objem intrakrania (cca 1700 ml) tvořený mozkovou tkání (80 %), krví v mozkových cévách (10 %) a mozkomíšním mokem v mozkových komorách a subarachnoidálních prostorech (10 %) je neměnný a vzhledem k vysokému obsahu vody i nestlačitelný.

ICP je ovlivněn v tomto pořadí: žilní krev < MMM < mozkový parenchym.

Žilní krev představuje 5 % objemu intrakrania, MMM rovněž 5 %, mozkový parenchym potom 90 % objemu. Při postižení auroregulace mozkové perfúze se tlakové změny z oblasti arteriálního řečiště promítají nepříznivě do změn tlaku nitrolebního. Při poklesu CPP pod 50 torr dochází k dekompenzaci regulačních mechanismů. Zvýšení nitrolebního tlaku je provázeno dramatickým snížením CPP. Nastolení normálních poměrů je velmi obtížné, ale lze ho dosáhnout navozením cerebrální vazokonstrikce a zvýšením MAP. Cílem léčby je normalizace CPP i ICP. Výše uvedené tlakové a perfuzní změny provází edém mozku, který je nespecifickou reakcí mozkové tkáně na noxu.

Odkazy

Související články

• Intrakraniální hypertenze

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Intrakraniální hypertenze.