Cholera

Cholera
Cholera
Endemický výskyt cholery
Původce	Vibrio cholerae: druhy O1 a O139
Rizikové faktory	špatná hygiena
Patogeneze	choleratoxin: snížení resorpce sodíku a chloridů a stimulaci sekrece chloridů a vody do střevního lumen
Přenos	kontaminovaná voda, potraviny, fekálně-orální cesta
Inkubační doba	12 až 72 hodin
Klinický obraz	asymptomaticky; vodnaté průjmy a zvratky vzhledu rýžového odvaru s vločkami hlenu
Diagnostika	epidemiologická anamnéza, kultivace stolice
Infekčnost	nízká
Léčba	rehydratace, minerální terapie, ATB (tetracykliny, cotrimoxazol) u závažnějšího průběhu
Komplikace	selhání krevního oběhu, potrat u gravidních žen
Klasifikace a odkazy
MKN	A00.0 A00.1
MeSH ID	D002771
MedlinePlus	000303

Cholera je infekční onemocnění zapříčiněné bakterií Vibrio cholerae, jehož inkubační doba je 12–72 hodin. Dnes se cholera vyskytuje hlavně endemicky v jižní a jihovýchodní Indii, v oblastech se špatnými hygienickými návyky a v rozvojových státech.

Historie a rozšíření cholery

Pacient s cholerou. Ruce pradleny podmíněné sníženým kožním turgorem jako typický příznak dehydratace způsobené cholerou.

Vibrio cholerae v elektronovém mikroskopu.

V průběhu 19. a 20. století proběhlo celkem šest pandemií cholery. Společně s rozvojem dopravy se rozšířila z oblasti delty řeky Gangy a způsobila smrt miliónů lidí na celém světě. Infekce se přenášela fekálně-orální cestou a zdrojem byla hlavně voda kontaminovaná patogenními kmeny. Současná (sedmá) pandemie cholery, jejímž původcem je kmen El Tor, pochází z Indonesie a začala v roce 1961. Cholera se stále trvale vyskytuje v mnoha zemích celého světa, zejména však v chudých hustě obydlených oblastech. Za většinu nákaz je zodpovědný právě kmen El Tor. V roce 2011 zaznamenala Světová zdravotnická organizace (WHO) 589 854 případů v 58 zemích a z toho 7816 úmrtí. Předpokládá se ale, že skutečný počet nemocných je mnohem větší, kolem 3–5 milionů nemocných a 100–120 tisíc úmrtí ročně.

Etiologické agens

Původcem onemocnění je gramnegativní tyčinkovitá bakterie Vibrio cholerae. Dnes je známo více než 200 druhů těchto bakterií, ale pouze druhy O1 a O139 jsou schopny vyvolat onemocnění. Vibrio cholerae se klasifikuje podle fenotypových charakteristik do dvou biotypů – klasického a El Tor. Onemocnění biotypem El tor probíhá častěji asymptomaticky než při onemocnění klasickým typem bakterie.

Epidemiologie

Vibrio cholerae žije v přírodě ve vazbě na některé druhy vodních řas a zooplanktonu, vyskytuje se zejména v pomalu tekoucích řekách subtropického a tropického pásma. K onemocnění dochází pozřením infikované vody nebo potravin – ústřice a jiné plody moře, ovoce a zelenina omyté v infikované vodě aj. Zdrojem nákazy může být také člověk, který vylučuje vibria v průběhu onemocnění i několik týdnů po odeznění průjmů. Jedinec se může nakazit přímou fekálně-orální cestou, častější je však vzhledem k velké infekční dávce přenos nepřímý z kontaminované vody, ve které se bakterie pomnožily. Na to, že se Vibrio cholerae přenáší vodou, přišel jistý John Snow z Anglie. Pozoroval návyky několika rodin, jejichž členové onemocněli cholerou. Zjistil, že užívají stejnou studnu a odstranil madlo od pumpy, čímž zabránil šíření infekce. John Snow se považuje za zakladatele epidemiologie. V ČR se cholera vyskytuje pouze jako vzácná importovaná nákaza. Její inkubační doba je závislá na infekční dávce (12–72 hodin).

Patogeneze

Vibrio cholerae jsou neinvazivní bakterie, množí se v tenkém střevě, neproniká do střevní stěny. Hlavním faktorem jejich patogenity je jimi produkovaný choleratoxin (enterotoxin). Choleratoxin se skládá z podjednotky A a pěti B podjednotek. B podjednotky tvoří kruh, který umožňuje přichycení na epitel tenkého střeva. Po navázání je celý komplex endocytován, část A podjednotky se uvolní a spouští nitrobuněčné děje – blokuje Gi-protein a tak nadměrně aktivuje adenylátcyklázu. Výsledný nadbytek cAMP vede ke snížení resorpce sodíku a chloridů a stimulaci sekrece chloridů a vody do střevního lumen. Průjem a v některých případech i zvracení tedy vznikají na základě ovlivnění transportních mechanismů pro ionty a vodu, střevní sliznice je bez histologických známek zánětu.

Klinický obraz

Cholera může probíhat zcela asymptomaticky, může však mít i středně závažný až těžký průběh. V případě středně závažné formy je obtížné ji odlišit od jiných onemocnění vyvolaných střevními patogeny. Při těžkém průběhu onemocnění dochází k dehydrataci velice rychle (během několika hodin) – choleru takto jednoduše poznáme, protože při žádné jiné infekci nedochází k výrazné dehydrataci takto rychle. Pro choleru je typický náhlý začátek s vodnatými průjmy, které nejsou provázeny břišními křečemi ani tenesmy. Opakované zvracení bez nevolnosti někdy předchází před průjmem. Typická je stolice a zvratky vzhledu rýžové vody s vločkami hlenu. Vzácně se vyskytuje i tzv. cholera sicca, kdy chybí vodnaté průjmy, dominuje distenze střeva a ileus.

Diagnostika

Onemocnění cholerou musíme zvažovat u osob, které přijíždějí z endemických oblastí a trpí akutním průjmovým onemocněním bez doprovodných zánětlivých projevů – tělesná teplota i zánětlivé ukazatele jsou normální nebo málo zvýšené, stolice je bez příměsi krve nebo hnisu. Cholera se vyskytuje v Indii, jihovýchodní Asii a subsaharské Africe (např. Kongo, Súdán). Onemocnění se diagnostikuje kultivací stolice, je nutné informování mikrobiologické laboratoře o podezření na choleru, jinak při běžném zpracování vzorků může záchyt Vibria cholerae selhat.

Terapie

Klasický přístup

Léčba cholery není složitá, je založena na rehydrataci a minerální terapii nemocného. Při mírné dehydrataci stačí perorální podávání tekutin, při střední a těžké dehydrataci volíme intravenózní substituci. Antibiotika se podávají podle závažnosti infekce. Při dostatečné hydrataci nejsou nezbytná, ale zmírňují příznaky, zkracují dobu léčby a dobu vylučování mikroba stolicí a tím brání šíření infekce. Mezi nejčastěji používaná antibiotika patří tetracyklin, cotrimoxazol, fluorochinolony, gentamicin (nesmí se podávat v těhotenství!). Během posledních dvou desetiletí se ale na mnohá antibiotika u většiny kmenů Vibrio cholerae v endemických oblastech vyvinula rezistence. Tento fakt vedl vědce k výzkumu nových látek vhodných pro léčbu cholery. Při podezření na choleru je nezbytná izolace na infekčním oddělení.

Inhibice virulence pomocí přírodních produktů

Výzkum prokázal, že jinou možností je využít k léčbě cholery výtažky bylin, koření, ovoce a jiných přírodních produktů. Některé přírodní látky učinně inhibují produkci choleratoxinu, jiné snižují jeho aktivitu nebo inhibují růst bakterií. K výzkumu byly vybrány látky, které jsou v endemických zemích snadno dostupné. Methanolové extrakty z červených chilli papriček, sladkého fenyklu, bílého pepře, červeného pepře, skořice a anýzu byly testovány na čtyřech různých kmenech Vibrio cholerae El Tor. Všechny použité výtažky z koření prokázaly vysokou míru inhibice tvorby choleratoxinu. Nejlepších výsledků bylo dosaženo s výtažky z červeného chilli, sladkého fenyklu a bílého pepře (inhibice více než 80 % produkce choleratoxinu). Vliv na bakteriální růst nebyl prokázán.

K dalšímu výzkumu bylo vybráno červené chilli, které je z daných surovin v endemických oblastech nejlépe dostupné. Cílem výzkumu bylo izolovat látku, která je zodpovědná za inhibici tvorby choleratoxinu. Zjistilo se, že touto látkou je kapsaicin (N-vanillyl-8-methyl-nonenamid). Extrakt z chilli však prokázal vyšší míru inhibice produkce choleratoxinu než samotný kapsaicin, což poukazuje na možnost existence dalších sloučenin obsažených v chilli, které působí jako synergisté kapsaicinu. Další výhodou výtažků z chilli, kapsaicinu nebo podobných látek je, že nemají negativní účinky na fyziologickou flóru lidského střeva.

Prevence

Prevencí onemocnění je dostatečná hygiena. Vibrio je poměrně neodolná bakterie, která je citlivá na vyschnutí, dezinfekci a var nad 60 °C.

Odkazy

Související články

• Rod Vibrio

Externí odkazy

• Cholera (česká wikipedie)
• Cholera (anglická wikipedie)
• The Story of Cholera (video s anglickými titulky na youtube.com)

Použitá literatura

• BENEŠ, Jiří. Infekční lékařství. první vydání. Praha 5 : Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-644-1.

• YAMASAKI, S, M ASAKURA a SB NEOGI, et al. Inhibition of virulence potential of Vibrio cholerae by natural compounds. Indian J Med Res. 2011, vol. 133 Feb, s. 232-9, ISSN 0971-5916 (Print), 0971-5916 (Linking). PMID: 21415500.

• JULÁK, Jaroslav a Emil PAVLÍK. Lékařská mikrobiologie pro zubní lékařství. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2010. 443 s. ISBN 978-80-246-1792-3.