DIC (gynekologie a porodnictví)

Z WikiSkript

Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.

Patogeneze[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:

  1. rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
  2. excesivní trombinová aktivita;
  3. dysregulace plasminové aktivity.

Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.

Klasifikace DIC v porodnictví[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Akutní DIC:
    • protrombotické stádium je krátké, ujde pozornosti;
    • nevolnost, dušnost, cyanóza;
    • projeví se obvykle nezastavitelným krvácením;
    • pokud ihned nezasáhneme, dojde k poruše endotelu a k nekontrolovatelnému krvácení do sliznic a kůže.
  2. Chronický DIC:
    • může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
    • může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
    • je riziko trombembolických komplikací;
    • krvácení nastupuje pozvolněji;
    • pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.

Rizikové faktory[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

K rizikovým faktorům patří hlavně:

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.

  • Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
  • Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
  • Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.
Diferenciální diagnóza
  • Krvácení z porodního poranění;
  • různé typy trombocytopenií;
  • von Willebrandova choroba;
  • koagulopatie při HELLP syndromu.

Prevence[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. Primární prevence:
  2. Sekundární prevence:
    • předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
    • před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.

Akutní DIC
  • Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
  • odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
  • první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
  • pak dáváme heparin;
  • oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
  • fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.
Chronická DIC
  • Kombinace AT III s heparinem;
  • nově se používá aktivovaný lidský protein C.


Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1303-9.
  • MARTIUS, Gerhard, Meinert BRECKWOLDT a Albrecht PFLEIDERER, et al. Gynekologie a porodnictví. 1. vydání. Martin : Osveta, 1997. 648 s. ISBN 80-88824-56-7.