Kolemčelistní záněty

Kolemčelistní záněty jsou intersticiální záněty v oblasti mandibuly a maxilly. Šíří se do vymezených prostor v okolí horní a dolní čelisti. Vznikají převážně v sitiacích, kdy hnisavý exsudát pronikne k periostu čelistí mimo alveolární výběžek

Kolemčelistní prostory

Kolemčelistní prostory jsou vytvářeny zánětem, jedná se tedy o prostory ,,umělé". Nejsou ostře ohraničené a můžeme je také popsat jako štěrbinovité. Mohou je ohraničovat čelisti, svaly, svalové fascie, kůže, podkoží a ligamenta. Mezi jednotlivými svaly jsou štěrbiny vyplněné řídkým kolagenním vazivem, které umožňují komunikaci jednotlivých prostorů a díky tomu i možné rychlé šíření zánětu. Dělíme je na povrchové a hloubkové. Prostory jako takové vznikají až při šíření zánětu.

Příčiny

Až ze 70 % je příčina odontogenního původu:

• Zubní kaz v okolí kořene zubu (nekróza, gangréna);
• radikulární cysta;
• folikulární cysta;
• parodontální defekty (choboty).

Příčiny neodontogenního původu:

• Neléčená fraktura čelisti;
• infekce tonzil;
• infekce slinných žlaz;
• při podání anestezie přes zánětlivé ložisko.

Kolemčelistní záněty v dolní čelisti

Sublingvální absces

• Zdroj infekce – dolní premoláry a moláry.
• Klinické projevy – podjazyková řasa je zduřená a bolestivá. Jazyk částečně ztrácí svou pohyblivost.
• Terapie – incize a drenáž (postup provádíme po aplikaci svodné anestezie). Drenáž je vedena největším vyklenutím abscesu na lingvální straně, jde rovnoběžně s alveolárním hřebenem.

Submandibulární absces

• Jedná se o jeden z nejčastějších kolemčelistních zánětů.
• Zdroj infekce – dolní moláry a premoláry, od jejichž apexů se zánět šíří k dolnímu okraji mandibuly.
• Klinické projevy – submandibulární zduření a omezené otevírání úst vlivem kontraktury. Mezi další klinické projevy patří také febrilie, zarudnutí kůže, bolest a přelévání tekutého obsahu při palpaci.
• Terapie – extraorální incize pod okrajem mandibuly, průnik peánem do abscesu, vypuštění hnisu a drenáž. Celý postup provádíme v celkové anestezii. Zákrok kryjeme antibiotiky.
• Diferenciální diagnostika – submandibulární lymfonoditis, zánět submandibulární slinné žlázy, metastatická uzlina.
• Zánět se ze submandibulárního prostoru může dále šířit – perimandibulárně, submentálně (mediálně), do regio coli lateralis (kaudálně), nebo do parafaryngeálního prostoru (dorzálně, přes pterygomandibulární štěrbinu).

Perimandibulární absces

• Zdroj infekce – dolní moláry.
• Klinické projevy – zduření se nachází laterálně od těla mandibuly.
• Terapie – extraorální incize - tu vedeme jako u submandibulárního abscesu. Zákrok kryjeme antibiotiky.

Submentální absces

• Zdroj infekce – dolní řezáky; infekce zde ale může přestoupit ze submandibulární krajiny.
• Klinický projev – submentální zduření.
• Terapie – extraorální incize s drénem; pacient má zakloněnou hlavu a řez je veden vertikálně ve střední čáře. Kryjeme ATB.

Absces v bázi jazyka

• Zdroj infekce – dolní špičáky a premoláry; výjimečně může být zdrojem infekce infekční dermoidní nebo epidermoidní cysta.
• Klinický projev - snížená pohyblivost a zduření jazyka, které může být provázeno bolestí.
• Terapie - průnik peánem přes submentální prostor a přes raphe mylohyoidea do svalů jazyka. Celý postup provádíme v celkové anestezii.

Pterygomandibulární absces

• Zdroj infekce – třetí moláry, od nich se infekce šíří mezi úpon m. pterygoideus medialis a vnitřní plochu větve mandibuly.
• Klinické projevy – kontraktura a zduření na vnitřní straně úhlu mandibuly. Intraorálně je viditelné vyklenutí sliznice na úponu m. pterygoideus medialis.
• Terapie – incizi provádíme buď intraorálně – a to řezem směrem lingválně od třetího moláru – nebo extraorálně – pak provedeme kožní řez pod úhlem čelisti. Intraorální incizi provádíme po podání submukózní anestezie, incizi extraorální provádíme v anestezii celkové. Incizi drénujeme a kryjeme ATB. Po odeznění akutního zánětu je nezbytná rehabilitace.

Submasseterický absces

• Zdroj infekce – třetí moláry, od kterých se zánět šíří do měkkých tkání laterálně od úhlu a větve mandibuly.
• Klinické projevy – zduření zevně od úhlu mandibuly, čelistní kontraktura. Tyto projevy mají často chronický průběh.
• Terapie – extraorální incize pod úhlem mandibuly, průnik přes úpon m.masseter. Pak provedeme drénování incize. Kryjeme ATB. Kontrakturu je nutno rehabillitovat.

Zánět v parafaryngeálním prostoru

• Zánět v parafaryngeálním prostoru vzniká primárně šířením z okolních, nejčastěji submandibulárních prostorů, a dále z oblastí tonzil. Odontogenní původ tohoto zánětu je většinou sekundární.
• Klinické projevy – kontraktura, potíže s polykáním, vyklenutí stěny hltanu.
• Terapie – extraorální incize skrz pterygomandibulární nebo submandibulární prostor.

Kolemčelistní záněty v horní čelisti

Patrový absces

• Zdroj infekce – postranní řezáky či palatinální kořeny premolárů a molárů.
• Klinické projevy – typicky se zastaví u střední šáry - druhostranné propagaci brání raphe palati.
• Terapie – itraorální incize, kvůli průběhu a. palatina a n. palatinus major buďto blíže zubní řadě nebo naopak blíže středové čáře, rovnoběžně s průběhem a. palatina. Patro má dobrou cévní výživu, takže se i dobře hojí, na druhou stranu z tohoto důvodu musíme provádět drobnější excizi (pouhá incize by se okamžitě slepila fibrinem) ve formě člunkového nebo okénkového řezu.

Perimaxilární absces

• Zdroj infekce – typicky dlouhé kořeny špičáků, popřípadě premolárů či molárů.
• Klinické projevy – bolestivé zduření v oblasti fossa canina, hnis se hromadí mezi stěnou čelistní dutiny a mimickými svaly, tudíž dojde k vyhlazení nasolabiální rýhy. Hrozí šíření do nitrolbí skrze v. angularis.
• Terapie – v případě menších ohraničených procesů intraorální incize, u větších extraorální incize v CA.

Orbitocelulitida

• Zdroj infekce – subperiostální šíření zánětu z perimaxilárního prostoru, respektive od kořenů špičáku ši premoláru.
• Klinické projevy – bolestivé otoky víček způsobující zúžení oční štěrbiny, protruze a omezená hybnost očního bulbu, celkové projevy. Kvůli zvýšenému retrobulbárnímu tlaku může dojít k ischemizaci a. centralis retinae vedoucí ke ztratě vizu.
• Terapie – okamžitá hospitalizace pacienta - spolupráce s oftalmologem.

Retromaxilární absces

• Zdroj infekce – většinou se jedná o postextrakční komplikaci M2 či M3, popřípadě zanesení infekce skrze svodnou anestezii na tuber maxillae.
• Klinické projevy – bolestivý otok nad arcus zygomaticus, zduření distálního vestibula, čelistní kontraktura. Z této oblasti se může zánět šířit hněd několika směry - přes fossa infratemporalis do fossa pterygopalatina či fossa temporalis, popřípadě skrze fissura orbitalis inferior do orbity, dále také přes foramen spinosum nebo ovale do epidurálního prostoru.
• Terapie – intraorální incize za tuber maxillae, pokud je zánět rozšířen již v oblasti fossa temporalis, tak extraorální incize nad arcus zygomaticus.

Tvářový absces

• Zdroj infekce – distální úsek chrupu.
• Klinické projevy – otok v oblasti tváře, kde se díky tukovému tělesu může snadno šířit kraniálně k očnici, což způsobuje otok dolního víčka, popřípadě šíření kaudálně způsobuje otok horního rtu. M. buccinator zamezuje rozsáhlému šíření zánětu.

Příznaky

• Celsovy znaky zánětu;
• leukocytóza;
• zvýšená sedimentace;
• vysoký CRP (15 a více).

Komplikace

Kolemčelistním zánětům by měla být věnována zvýšená pozornost, jelikož často může dojít k vážnému zhoršení stavu v rozmezí hodin. Komplikace spojené s neléčenými kolemčelistními záněty mohou být až život ohrožující.

• Obstrukce dýchacích cest
• Tromboflebitida kavernozního sinu - při poškození n. abducens vzniká konvergentní strabismus;
• hnisavá leptomeningitis;
• mediastinitis;
• tamponáda srdeční;
• orbitocelulitis.

Při celkových komplikacích může dojít k sepsi až multiorgánovému selhání.

Odkazy

Použitá literatura

• PAZDERA, Jindřich. Základy ústní a čelistní chirurgie. 1. vydání. Olomouc : Universita Palackého v Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1670-0.

• HRUBÝ, Zdeněk. Kolemčelistní záněty [přednáška k předmětu Orální chirurgie, obor Zubní lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova]. Praha. 2010-12-14.