Lepra (infekce)

Z WikiSkript
Lepra
Leprosy
Mladý muž s leprou
Mladý muž s leprou
Původce Mycobacterium leprae
Přenos kapénky, nosní sekret, mateřské mléko, kontakt s porušenou kůží
Inkubační doba 3–20 let, u dětí a při přímé inokulaci do kůže několik měsíců [1]
Diagnostika kožní biopsie případně stěr a mikroskopický průkaz patogenu, PCR [1]
Infekčnost ve většině fázích nízká, vysoce infekční je kožní forma
Léčba dapson v kombinaci s rifampicinem (a clofazimin u lepromatózní formy) [1]
Očkování ochranný účinek má očkování proti tuberkulóze [1]
Klasifikace a odkazy
MKN-10 A30
MeSH ID D007918
MedlinePlus 001347
Medscape 220455

Lepra je chronické infekční onemocnění způsobené Mycobacterium leprae (Hansenův bacil). Tato choroba není příliš nakažlivá (méně než 1 % populace, které s ní přišlo do styku, se nakazí) a má dlouhou inkubační dobu (1–8 let). Je léčitelná, ale neexistuje na ni žádná vakcína. Každý rok je hlášeno 500 000 až 700 000 nových případů.

Historie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

O malomocenství píše již Bible. Lepru znali ve starověké Číně, Indii, Egyptě. Je to onemocnění, které se objevovalo ve starověku. Kůže mokvala a do okolí se šířil značný zápach z hnisajících ran. V současné době se toto onemocnění stále vyskytuje. Odhaduje se, že leprou v současné době trpí 10–11 miliónů lidí, zejména ve střední Africe a jihovýchodní Asii, známé jsou ale i případy z jižní Evropy, zejména Španělska a také z Rumunska. V Rumunsku se vyskytuje minimálně od 50. let, což ale bylo tajeno Ceauşescovým režimem.

Základní rozdělení[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Chodidla deformovaná leprou

Lepra má dvě základní formy – nervová (angl. Lepromatous leprosy – LL) a kožní neboli uzlová (angl. Tuberculoid leprosy – TT).

  • Kožní forma se vyznačuje prudkou, ale časově opožděnou, imunitní odpovědí v kůži a v nervech zprostředkovanou buňkami T-helper 1 (Th1) a hypersenzitivitou na antigeny M. leprae.
  • U nervové formy jsou aktivní T-helper 2 (Th2) buňky a objevuje se neschopnost reagovat na antigeny M. leprae, takže v kůži a nervech je hojná přítomnost této bakterie. Pacienti s touto formou, kteří se léčí antibiotiky, jsou často (50 % případů) postiženi zánětem podkoží (resp. tukových buněk), při němž se objevují tvrdá, červená, bolestivá ložiska o průměru 1–5 cm (erythema nodosum leprosum – ENL).

Většina nemocných má příznaky obou forem (popisují se hraniční formy: borderline tuberculoid – BT, borderline-borderline – BB a borderline lepromatous– BL formy). Všechny varianty nakonec vyústí v poškození periferních nervů v končetinách, což způsobuje ztrátu senzorické i motorické funkce nervů. Výzkum tohoto onemocnění byl ztížen tím, že lepra postihuje prakticky jen člověka (mezi další infikovatelné druhy patří už jen pásovec a tři druhy opic – šimpanz, mangabej kouřový a makak cynomolgus), a také tím, že bakterie M. leprae nemůže – (podařilo se to v "extrémních" podmínkách) být kultivována in vitro. Pro výzkumné účely se používají pásovci a imunokompromitované myši. Genom M. leprae byl na začátku 21. století sekvenován jako jeden z prvních.

Projevy a důsledky[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Leprózní léze na kůži

Lepra se obvykle neprojevuje výraznějšími příznaky a také ve většině svých fází není vysoce nakažlivá. Výjimkou je kožní forma, která vytváří vředy na kůži, která bývají vysoce infekční. Za nepříznivých okolností může dojít k rozvinutí destruktivní formy lepry a ohrožení pacienta na životě. Lepra napadá převážně Schwannovy buňky a makrofágy v periferním nervové soustavě. Ničí lidský imunitní systém a způsobuje znetvořeniny na končetinách a na obličeji. Kůže i části končetin zůstávají bez citu. Na kůži se vytvoří léze (ruce, nohy, varlata), které vypadají jako vřed. Přestávají fungovat mazové žlázky, kůže praská. Dochází k porušení integrity kůže, čímž se objevuje vstupní brána infekci. Vzhledem k tomu, že je narušeno čití, postižený necítí vysokou teplotu, např. u ohně docházelo ve středověku k popáleninám. Další důsledek lepry je oslepnutí nebo porucha zraku. Oční víčko se přestává hýbat a oko zůstává otevřené.

Symptomy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Kožní forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Projevuje se zčervenáním části kůže nejčastěji v obličeji. Tato oblast je často souměrná a objevuje se kolem nosu, postupně tmavne až do šedočerné barvy zatímco její střed bledne, nakonec se nahradí bílou skvrnou, která připomíná vitiligo. V postižené části se začnou vytvářet lepromy. To je provázeno často horečkou a zduřením místních lymfatických uzlin. Lepromy se vytvářejí nejen na obličeji, ale i na končetinách, kde na postižených místech dochází ke ztrátě citlivosti – proto se pokožka snadno zraní, zvředovatí a vznikne nekróza. Jak tyto uzlíky rostou, mění vzhled tváře (tzv. facies leonina nebo leontiasis).

Nervová forma[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Začíná stejnou vyrážkou, ale postiženy jsou také periferní nervy v trupu a končetinách, kde se vytvářejí hmatné ztluštěniny. Postupem času se vytváří hyperestezie, kterou později nahradí anestezie nejdříve na teplo a bolest, později i na dotek. Objevují se obrny a atrofie kosterního svalstva. Lepromy se ve vzácných případech objevují i ve vnitřních orgánech (hlavně plíce a slezina). Slezina je často zvětšena díky přítomnosti amyloidu.

Diagnostika[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Leprominový test
Není používán k diagnóze leprózy, ale na rozlišení, zda je pacient postižen LL nebo TT formou. Aplikace spočívá v podkožní injekci suspenze celých autoklávovaných (tepelně usmrcených) bakterií. Pokud se v kůži za 4 týdny vyvine granulomatózní reakce, jedná se o TT formu (reakce APC a T-lymfocytů). Negativní reakce je asociovaná s LL formou (APC a T-lymfocyty nereagují). Jak již bylo řečeno, tento test se nepoužívá k diagnóze, protože i zdravý člověk může mít pozitivní reakci na leprominový test.
Kdysi se používaly bakterie pro tento test přímo z lidských lepromů, dnes se získávají z infikovaných pásovců. V současné době se pracuje na identifikaci proteinových antigenů, které by se používaly jako reagenty místo celých bakterií, ale dosud se žádné specifické nebo dostatečně senzitivní nenašly.
Kožní biopsie, stěr (příp. biopsie nervu)
Kožní biopsie a následný histologický rozbor stále hraje nezastupitelnou roli v diagnóze lepry. Používá se klasické barvení hematoxylinem-eosinem a barvení karbolfuchsinem.
PCR

Mezi doplňující testy patří krevní obraz, test na jaterní a renální funkce.

Léčba[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Do roku 1871, kdy byl původce nákazy objeven norským mikrobiologem G. H. Armauer Hansenem, se věřilo, že tato choroba je buď dědičná, nebo byla považována za Boží trest. Nemocní (tzv. malomocní) byli považováni za nečisté a byli soustředěni v leprosáriích. Od popsání této bakterie se začala hledat léčba. V první polovině 20. století se začal používat olej z chaulmoogrových oříšků (druh stromu), který se píchal injekcí do kůže, ale účinnost byla diskutabilní. V roce 1941 se začal používat lék Promin, který byl sice účinný, ale vyžadoval značné dávky anestetik. Další přípravek, Dapsone, přišel na trh v 50. letech, ale brzy (1960–1970) si na něho bakterie vyvinuly rezistenci. Kolem roku 1970 se přešlo na kombinaci tří ATB (dapsone, rifampicin a clofazimin [Lamprene]) a tento koncept se používá dodnes.

Etiologie[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Jak již bylo řečeno, původce lepry je Mycobacterium leprae, nepohyblivá, mikroaerofilní, nesporující, Gram pozitivní, acidorezistentní tyčinka. Bakterie je obsažena v lepromech (uzlíky, vytvářející se v postižené kůži) intracelulárně.

Cesta nákazy není zcela jistě dodnes objasněna, ale nejčastěji se zmiňuje sliznice nosohltanu a kůže. Také byl popsán přenos vodou. Zdroj nákazy jsou rozpadlé vředy, nosní hlen nebo stolice nemocného. Pro přenos je třeba dlouhotrvající těsný styk, proto jsou nejvíce ohroženy děti. Bakterii se nejlépe daří při nižších teplotách, než je teplota těla – proto napadá hlavně kůži a periferní nervy.

V 70. letech 20. století vznikla domněnka o nejméně dvou genech řídících imunitní odpověď na lepru a posléze byla podložena následnými výzkumy. Dnes existuje dostatečné množství důkazů o existenci různých genů řídících imunitní reakci proti M. leprae. Tato reakce je uskutečňována na 2 úrovních. První „balík“ genů řídí vrozenou imunitní odpověď zprostředkovanou monocyty. Pokud tato vrozená imunita není dostatečně účinná, infekce se „zakoření“.

Následně nastupuje druhá sada genů, která řídí specifickou buněčnou imunitu (antigen prezentující buňky (APC) a T-lymfocyty) a případně opožděnou hypersenzitivitu na antigeny M. leprae.

Pokud se již lepra v těle stabilizovala, záleží na „kvalitě“ buněčné imunitní odpovědi jaká forma lepry se vyvine. Pokud je imunita zprostředkovaná T-lymfocyty efektivní, vyvíjí se méně závažná TT forma, projevující se bílými skvrnami na kůži. Tato forma se může samovolně vyléčit. V případě, že je tato imunita méně „výkonnější“, manifestuje se obvykle závažnější LL typ leprózy, při kterém se objevují symetrické kožní léze, noduly, plaky, ztenčená dermis a časté postižení nosní sliznice (krvácení).

Jsou známy případy, kdy jeden z členů rodiny má lepru, ale ostatní blízcí příbuzní se nenakazí, protože mají „dobrou schopnost“ bojovat proti nákaze.

Odkazy[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Související články[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

Reference[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  1. a b c d BENEŠ, Jiří. Infekční lékařství. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. s. 285-286. ISBN 978-80-7262-644-1.

Použitá literatura[✎ upravit | ☲ editovat zdroj]

  • GORDON, R.. Podivuhodné dějiny lékařství. 1. vydání. Praha : Melantrich, 1995. ISBN 80-7023-208-0.
  • NETOUŠEK, Miloš. Vnitřní lékařství. 5. vydání. Státní zdravotnické nakladatelství, 1957.