Meningitida (pediatrie)

Z WikiSkript

Meningitida je zánět leptomeninx (arachnoidea a pia mater) vyvolaný zejména bakteriemi, viry, plísněmi, prvoky nebo parazity. Asi 60 % všech meningitid se vyskytuje v dětském věku. Nejvyšší incidence je v prvních 2 letech života.[1]

Bakteriální meningitida[upravit | editovat zdroj]

Neisseria meningitidis

Bakteriální meningitida je život ohrožující onemocnění, jehož příčinou je zánět meningeálních obalů mozku nebo míchy, který zpravidla současně postihuje i přilehlou mozkovou tkáň. Mezi dva nejvýznamnější vyvolavatele meningitid od kojeneckého věku patří Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae. Od zavedení očkování proti H. influenzae b a meningokokovi incidence purulentních meningitid dramaticky poklesla. Diferenciální diagnostika vedle neuroinfekcí zahrnuje subarachnoidální krvácení, abscesy nebo tumory v zadní jámě lební, vzácně tzv. deep neck infections (retropharyngeální absces nebo phlegmona) pneumonie.

Etiologie
Patogeneze
  • Novorozenci: sepse, bakteriemie.
  • Malé děti: hematogenní rozsev infekce z nosohltanu.
  • Sekundární meningitidy – přestupem infekce z paranazálních dutin, středního ucha, mastoidů; při otevřených mozkolebečních poraněních a přestupem pneumokoků do likvorového prostoru.
Klinický obraz

U kojenců a dětí pozorujeme nuchální rigiditu, opistotonus, vyklenutou a ev. i pulzující velkou fontanelu, křeče, fotofobii, bolesti hlavy, letargii nebo irritabilitu, nechutenství, nauseu, zvracení, horečku nebo hypotermii a opět charakteristický vysoce laděný pláč, pisklavý křik. Může předcházet virový infekt horních dýchacích cest, ale častý je i perakutní průběh. Charakteristický je tzv. meningeální syndrom, který  je charakteristický pro věkovou skupinu dětí starší jednoho roku. U kojenců se vyskytuje nestandarntně. Je charakterizován cefaleou, zvracením, poruchami vědomí, příznaky z podráždění předních a zadních míšních kořenů. Subakutní nebo chronický průběh je charakteristický pro mykotickou a mykobakteriální meningitidu.

  • Do 6 týdnů: nespecifické projevy, většinou náhlá porucha dýchání, dále světle šedý kolorit kůže, potíže s krmením, zvracení, pronikavý pláč, napjatá fontanela, opistotonus, zvýšená citlivost na dotyk, hyperexcitabilita, poruchy vědomí, křeče.
  • Od 6 týdnů věku: především horečka a zvracení, vyklenutí fontanely, neklid nebo letargie, apatie, zvýšená citlivost na dotyk, křeče.
  • Po 1. roce věku: dominuje horečka a bolest hlavy, ztuhlost šíje, zvracení, porucha vědomí, křeče.

Meningeální příznaky

  • Příznak Brudzinského: pasivní ohnutí krku vede k ohnutí kyčelních a kolenních kloubů.
  • Příznak Kerniga: pasivní napnutí kolenních kloubů při ohnutých kyčlích je bolestivé a je provázeno silným reflektorickým odporem.
  • Opozice šíje: dítě se vleže nedovede dotknout bradou hrudníku.
  • Příznak Lasségueův: bolestivá elevace natažených dolních končetin, kdy nedosáhneme 90 stupňů.
  • Příznak Amossův (příznak „trojnožky“): při posazení na posteli se dítě samo v sedu neudrží, musí si pomáhat opřením horních končetin.
  • Spine sign: bolestivost při pokusu o dotknutí se čelem hlavy pokrčených kolen.
Komplikace
Diagnostika

Musí být rychlá, léčba by měla být započata do 30 minut po vyslovení podezření na toto onemocnění. Diagnóza bývá postavena na klinickém obrazu (který bývá někdy velmi typický, jindy atypický, často mitigován již započatou p.o. léčbou antibiotiky z jiné příčiny) a nálezu v mozkomíšním moku.

Pokud při LP vytéká silně opalescentní až zkalený likvor, nečekáme na výsledky biochemie a cytologie a zahajujeme terapii ihned. Potvrzením diagnosy je průkaz vyvolavatele. Vyšetřujeme likvor a krev. Při mikroskopickém průkazu vyvolavatele nacházíme v barvení dle Gram gramnegativní diplokoky intracelulárně (Neisseria meningitidis), grampozitivní diplokoky extracelulárně (Streptococcus pneumoniae), Mikroskopický průkaz vyvolavatele však nebývá častý. Další možností jsou kultivace, průkaz antigenu mikroba v likvoru a PCR z krve i likvoru.

Pokud byla započata léčba před odběrem na kultivaci je diagnostickou metodou číslo 1 pro určení vyvolavatele PCR (k dispozici jsou přímo sety, které zahrnují hlavní vyvolavatele)

  • Lumbální punkce – cytologické a biochemické vyšetření mozkomíšního moku, kultivace, elektroforéza nebo latexaglutinační vyšetření k průkazu antigenu, PCR.
    • Počet buněk > 1000/μl, podíl granulocytů > 70 %, bílkovina > 1 g/l, glukóza < 1,7 mmol/l, laktát > 4,5 mmol/l, poměr koncentrace glukózy v likvoru a v krvi: < 0,4.
  • Vyšetření krve – leukocytóza s posunem doleva nebo leukopenie, zvýšený CRP, někdy trombocytopenie; hemokultura.
Terapie

Léčbu zahajujeme již při podezření na meningitidu. Základem je léčba antibiotiky, od 6. týdne věku stačí monoterapie cefalosporiny III. generace Ceftriaxon 100 mg/kg/den nebo Cefotaxim 200 mg/kg/den (délka podávání ATB : N. mengitidis 7 dní, Str. pneumoniae 14 dní).

Další  léčba: podání dexamethasonu (hlavně u starších dětí; snižuje výskyt sluchových vad) 0,15 mg/kg pro dosi i.v. á 6 hod. po dobu 96 hodin. Dexamethason podáváme 10 až 20 minut před podáním antibiotika nebo minimálně současně s jeho podáním. Z obecného hlediska může být nutná léčba šoku, tj. i podpora oběhu, léčba DIC, ev. UPV

Prognóza
  • Nejhorší prognózu má pneumokoková meningitida (letalita 6–20 %).[1]

Prevence

Aktivní: blízké kontakty je třeba sledovat, u vysoce rizikových kontaktů je na místě ATB profylaxe.

U meningokoka používáme meningokokovou polysacharidovou vakcínu A+C. Indikována je podle epidemiologické situace v rizikových skupinách včetně asplenie po 2. roce života. U pneumokoka máme k dispozici polyvalentní polysacharidovou vakcínu. Doporučuje se u imunokompromitovaných pacientů (asplenie, nefrotický syndrom, imunosuprese, HIV). U Hemofila se používá konjugovaná vakcína proti H. influenzae typ b, která je součástí rutinního očkovacího kalendáře.

Virová meningitida[upravit | editovat zdroj]

U novorozenců a kojenců vzácně, častěji v pozdním dětském věku a mladé dospělosti.

Etiologie
  • Echoviry, coxsackieviry (enteroviry), virus příušnic.
  • Méně často adenoviry, parainfluenzae, virus klíšťové meningoencefalitidy, virus lymfocytové choriomeningitidy.
Klinický obraz
  • Náhlý začátek, horečka, zvracení, bolesti hlavy, pozitivní meningeální jevy.
Diagnostika
  • Lumbální punkce:
    • počet buněk 11–500/μl, podíl mononukleárů > 70 %, bílkovina < 1 g/l, glukóza normální.
  • Sérologické testy na enteroviry, příušnice, KME a boreliózu.
  • Izolace viru z likvoru, stolice, výplachu z hltanu.
Terapie
  • Symptomatická, tekutiny, klid na lůžku.
Prognóza
  • Velmi dobrá.[1]


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

Vypracované otázky z pediatrie MUDr. Havránek

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ a b c MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 155-157. ISBN 978-80-247-2525-3.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Meningitida_(pediatrie)&oldid=465902“