Procvičování:Obrovskobuněčná arteriitis
Anamnéza[upravit | editovat zdroj]
- NO: 71-ročná pacientka prichádza s bolesťou brucha. Před štyrmi týždňami sa u nej objavili nočné poty, bolesť hlavy, pocit tlaku v sinusových dutinách a maxilárna bolesť vyžarujúca do horných zubov. Lekár nasadil amoxicilín a symptómy sa na týždeň stratili, následne sa ale rozvinula tupá bolesť brucha, nauzea a nechutenstvo, zhoršilo sa aj nočné potenie. Pacientka popisovala, že musí častejšie na stolicu (3–4 krát denne). V posledných piatich týždňoch schudla 4,5 kg. Okrem toho trpí 2 roky polymyalgiou rheumaticou a tri mesiace pred jej momentálnymi príznakmi sa v ľavom kolene objavila arthritída s papuloskvamóznymi zmenami na koži (psoriatická arthritída). Bola zaliečená etanerceptom, terapia bola prerušená kvôli nástupu symptómov sinusitídy.
- OA: Hypertenzia, Raynaudov fenomén, Osteopénia, PMR, pozitívny ANA test (pred 2 rokmi), negatívny tuberkulínový test pred začatím liečby etanerceptom.
- FA: Alendronát (70 mg/t), Aspirín (81 mg/d), Etanercept (vysadený 4 týždne před prijatím), Lisinopril (40 mg/d), Prednison (10 mg), Kalcium (1000 mg/d) a Vitamín D (400 IU/d)
- RA: Otec trpí psoriázou, matka sa lieči na rheumatoidnú arthritídu, sestra má sklerodermu.
- SA: pani je v dôchodku, pracovala ako sociálna pracovníčka, žije s manželom
- GA: nevýznamná
Fyzikálny nález[upravit | editovat zdroj]
Uvedené len významné či patologické nálezy: Celkovo astenická, 39 °C, 136/60, frekvencia srdca 103/min, anikterická, acyanotická. Mezosystolický šelest 2/6, najlepšie počuteľný na ľavej strane sterna, nikam sa nepropaguje. Brucho je mäkké a prehmatné, bez hepatosplenomegálie, test stolice na okultné krvácanie bol negatívny.
Základné lab. vyšetrenie[upravit | editovat zdroj]
Krvný obraz + biochémia (viď tabuľka, uvedené len patologicky zmenené hodnoty): Podľa výsledkov je ďalej nutné zistiť príčinu významnej trombocytózy (hlavné príčiny: chronické infekcie, hemoragie, trauma, popáleniny, stav po splenektomii, myeloproliferatívne ochorenia…), vylúčiť hepatitídu (zvýšené pečeňové testy, bolesti brucha – CT brucha a sérologické testy na vírusovú hepatitídu). Okrem toho by sa mal u pacientov s nevysvetliteľnou teplotou previesť rtg hrudníku a hemokultúra. Tiež je nutné zopakovať ANA test (posledne před 2 rokmi) a test na toxín Cl. difficile (postATB stav, hnačky).
| WBC | 10.800/mm3 |
| Hematokrit | 27,6 |
| Trombocyty | 892.000/mm3 |
| Sedimentácia | 140 mm/h |
| K+ | 5,3 mM |
| ALT | 107 U/l |
| AST | 82 U/l |
| ALP | 567 U/l |
| CRP | 200 mg/l |
Výsledky ďalších testov:
- ANA pozitívne;
- antidsDNA protilátky negatívne;
- Hemokultúra negatívna;
- sérologické testy pre hepatitídu negatívne.
CT zobrazilo zhrubnutie steny aorty. Následné MRI ukázalo edém steny a zhrubnutie intimy – znaky zápalu aorty – aortitídy. Najčastejšie príčiny aortitídy sú vaskulitídy veľkých ciev (GCA a Takayasuova arteritída), Wegenerova granulomatóza, infekčná aortitída (Staphylococcus, Streptococcus, Salmonella, TBC). Vzhľadom na vyšší vek pacientky a neprítomnosť bakteriémie je diagnóza smerom k GCA pravdepodobnejšia, indikujeme histologické vyšetrenie biopsie a. temporalis. To ukázalo fragmentáciu lamina elastica interna spoločne s granulomatóznym a lymfocytárnym infiltrátom v stene. Bola zahájená liečba prednisonom (60 mg denne).
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- GRAHAM, T. McMahon, et al. A Sleeping Giant – Interactive medical case [online]. [cit. 2012-07-24]. <http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMimc1100481>.
