Screening vrozených vývojových vad

Vyhledávání těhotných s významným rizikem konkrétní patologie, která může negativně ovlivnit vývoj plodu. Screeningové metody se zaměřují na časnou detekci chromozomálních aberací a dalších morfologických či funkčních abnormalit plodu. Dále se soustředí na detekci onemocnění, která jsou vysoce riziková pro fyziologický vývoj plodu (infekce, diabetes, preeklampsie).

Při pozitivním screeningovém záchytu je indikováno diagnostické vyšetření, které slouží k potvrzení diagnózy.

Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP č. 1/2019 Sb. Platnost od ledna 2021

Screening v 1. trimestru

Komplexní prenatální vyšetření (do 14. týdne gravidity). Včasná detekce nejčastějších morfologických a chromozomálních vrozených vad plodu. Preferenční metodou je tzv. kombinovaný test (biochemický a ultrazvukový), který bohužel není hrazen ze zdravotního pojištění.

Laboratorní vyšetření (do 14. týdne)

Stanovení krevního obrazu a krevní skupiny RhD, dále provádíme screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek a sérologii HIV, HBsAg a protilátek proti syfilis.

V rámci screeningu diabetu v těhotenství stanovujeme glykémii nalačno. Při zvýšených hodnotách (>5,1 mmol/l) vyšetření opakujeme jiný den. Hodnoty (5,1-6,9 mmol/l) odpovídají gestačnímu diabetu, (nad 7 mmol/l) mluvíme o zjevném DM. Nezávisle na typu onemocnění, hodnoty hyperglykémie musí být striktně korigovány a stabilizovány na hodnoty ve fyziologickém rozmezí (hyperglykémie je pravděpodobnou příčinou patogenního účinku na vývoj plodu).

UZ vyšetření (do 14. týdne)

Určení počtu plodů, u vícečetných stanovíme i počet placent (chorionicita) a plodových obalů (amnionicita). Hodnotíme vitalitu plodu a měříme temeno-kostrční vzdálenost (CRL). Hodnotu porovnáváme s populačním standardem a podle toho určíme gestační stáří plodu a vypočítáme předpokládaný termín porodu.

Kombinovaný test (úhrada pacientkou)

Test s vysokým záchytem všech vrozených vad plodu (80 %). Zohledňuje hodnoty krevních markerů, údaje z UZ vyšetření a anamnézu (věk, váha, výška, rizikové faktory v rodinné i osobní anamnéze, průběh předchozí gravidity apod.). Dnešní metody umožňují zjistit, vedle rizika vzniku chromozomálních vad, i riziko rozvoje preeklampsie, růstové restrikce plodu a předčasného porodu.

Dále lze stanovit gestační stáří plodu, detekovat vícečetné těhotenství, kompletně zhodnotit anatomie plodu, množství plodové vody a lokalizaci placenty.

1. Odběr krve (11+0 až 11+6) – stanovení hladin PAPP-A, free-βhCG a PlGF.
2. UZ vyšetření (11+0 až 13+6) – změření CRL, upřesnění gestačního stáří, přítomnost nosní kůstky, změření NT (šíjového projasnění), trikuspidální regurgitace, průtok v ductus venosus a měříme průtok v obou aa. uterinae.

Snížení PAPP-A a zároveň zvýšení free-βhCG značí vysoké riziko pro trizomie 21. (Downův syndrom), snížení obou hladin je typické pro trizomie 13. a 18. (Patauův a Edwardsův syndrom). Snížení PAPP-A dále značí pro riziko rozvoje preeklampsie a růstové restrikce plodu, velmi nízké hodnoty mohou rovněž signalizovat blížící se potrat. Pro Downův syndrom rovněž svědčí zvýšení NT a nepřítomnost nosní kůstky. Zvýšené hodnoty placentárního růstového faktoru a abnormality průtoku v uterinních arteriích značí zvýšené riziko pro rozvoj preeklampsie a růstové restrikce plodu.

Při pozitivním screeningu chromozomálních aberací v 1. trimestru indikujeme odběr choriových klků nebo amniocentézu. Při pozitivním záchytu rizika preeklampsie a restrikce růstu, podáváme preventivně 1x denně ASA, až do 36. týdnu.

Neinvazivní prenatální diagnostika (úhrada pacientkou)

Lze stanovit po 10. týdnu těhotenství. Karyotyp sestavujeme z volné nebuněčné DNA plodu v mateřské plazmě. Umožňuje screening aneuploidií (Downův, Edwardsův, Patauův syndrom), dalších numerických aberací chromozomů a gonozomálních odchylek. Zároveň umožňuje stanovení pohlaví plodu a RhD.

Vhodná alternativa invazivních vyšetření s velmi vysokým záchytem. Nevýhodou je, že pozitivní záchyt musíme diagnosticky potvrdit invazivními metodami. Jedná se o poměrně drahé vyšetření, které není hrazeno pojišťovnou.

Screening v 2. trimestru

Provádíme pravidelné UZ vyšetření ve 20.-22. týdnu. Můžeme pacientkám nabídnout podrobné morfologické hodnocení, které ale není hrazeno pojišťovnou.

UZ vyšetření (20.-22. týden)

Hodnotíme počet plodů, vitalitu, lokalizaci placenty, množství plodové vody. Biometrie zahrnuje měření biparietálního rozměru (BPD), obvodu hlavy (HC), obvodu bříška (AC) a délku femuru (FL). Z těchto hodnot lze odhadnout přibližnou hmotnost plodu (EFW). Následně hodnotíme morfologii tkání a orgánů, pátráme po anomáliích.

Podrobné morfologické UZ vyšetření (úhrada pacientkou)

Oproti klasickému UZ provádíme navíc podrobné vyšetření všech orgánů. Posuzujeme jejich morfologii vzhledem ke gestačnímu stáří a zaměřujeme se na typické znaky morfologických vad. Výsledky zaznamenáváme do protokolu.

Kontrolujeme přítomnost obou kostí předloktí a všech prstů na HK, dále sledujeme tvar nožiček. V obličejové části hodnotíme přítomnost nosní kůstky a obou očnic. Sledujeme morfologii mozku (tvar motýla) a porovnáváme dle fyziologického nálezu stejného gestačního stáří. Dále provádíme pečlivou kontrolu srdce (správná lokalizace, otočení, 2 komory a 2 síně, plně odděleny septy. Hodnotíme průtok dutus venosus a průtok trikuspidální chlopní, stanovujeme srdeční frekvenci, přítomnost šelestů. Kontrolujeme přítomnost velkých cév a jejich vstup do srdečních oddílů. Hodnotíme tvar žaludku, ledvin a kalichů. V tuto chvíli už je možné určit pohlaví plodu.

oGTT (24.-28. týden)

Podstupují všechny ženy s negativním záchytem v I. trimestru. Provádíme ráno, po 8 hodinách lačnění (3 dny před testem klasické stravovací návyky). Na lačno provedeme odběr krve z periferní žíly a stanovíme hladinu aktuální glykémie. Následně žena vypije roztok 75 g glukózy ve 300 ml vody (do 3-5 minut). Další odběr krve provádíme po 60. (Gly < 10,0 mmol/l) a po 120. minutě (Gly < 8,5 mmol/l).Pokud nedojde k poklesu glykémie na původní hodnotu ani po 120 minutách, pacientka je svěřena do péče diabetologa.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Orální glukózový toleranční test.

Screening ve 3. trimestru

U 10 % těhotenství dochází od druhé poloviny ke zpomalení růstu plodu (asi u 7 %) rovněž nacházíme selhávání funkcí placenty, což vede k nedostatečnému přenosu živin a kyslíku (hypoxický novorozenec).

Laboratorní vyšetření (28.-34. týden)

Stanovení krevního obrazu a sérologie syfilis.

UZ vyšetření (30.-32. týden)

Hodnotíme počet plodů, jejich vitalitu a polohu. Stanovujeme biometrii: změřením BPD, HC, AC, FL, a následným výpočtem EFW. Vyšetření morfologie orgánů. Hodnotíme lokalizaci placenty (zvážit vzdálenost dolního pólu od vnitřní branky) a množství plodové vody.

Vaginorektální detekce GBS (35.-37. týden)

Streptococcus agalactiae (typu B) nacházíme u 30 % žen jako přirozenou součást vaginální mikroflóry. Jedná se však o nejčastější život ohrožující onemocnění novorozenců (mortalita 20-30 %). Infekce novorozence nastává v průběhu prostupu porodními cestami. Mezi rizikové faktory řadíme porod nedonošených novorozenců, předčasný odtok plodové vody, nízký gestační věk, horečku v průběhu porodu atd. Časné infekce (80 %) probíhají pod obrazem neonatální sepse. Pozdní se častěji projevují jako meningitida.

Při pozitivní detekci indikujeme ATB clonu při porodu (i.v. penicilin).

Screening růstové restrikce plodu (úhrada pacientkou)

Provádí se v 36. týdnu. Růstová restrikce vzniká u 5-10 % těhotných a je příčinou 30-50 % intrauterinních úmrtí. Hlavním cílem tohoto vyšetření je kontrola růstu plodu a jeho dostatečné cévní zásobení.

Provedeme biometrii plodu (určení velikosti a hmotnosti). Určíme dopplerovské průtokové parametry, změřením pulzatilního indexu (a. cerebri media, a. umbilicalis, ductus venosus a aa. uterinae). Následně vytváříme biofyzikální profil plodu. To nám poskytne informace o případných rizicích. A na základě toho můžeme plánovat další postup (včetně předčasného ukončení těhotenství).

Další postupy ve 3. trimestru

• Od 28. týdne: možné provést antepartální RhD aloimunizaci u Rh^- matek.
• 36.-37. týden: evidence těhotné ženy do porodnice.
• Od 38. týdne: ženám nabídnuta možnost indukce porodu pomocí Hamiltonova hmatu.
• Od 40. týdne: podle zvážení lékaře provádíme kardiotokografický non-stress test (posouzení hemodynamické stability plodu v klidovém stavu).
• Mezi 41+0 a 42+0: se podnikají kroky k ukončení těhotenství (preindukce, indukce vaginálního porodu).

Porovnání laboratoního screeningu

Test	Časové okno, parametry	Falešná pozitivita	Výtěžnost
Kombinovaný	10+0 - 13+6: PAPP-A, volný β HCG, PlGF 11+3 – 13+6: UZ vyšetření NT	3,8 - 6,8 %	85 %
Triple	15+0 - 20+0 AFP, hCG, uE3	9,3 - 14 %	69 %
Integrovaný	10+0 - 11+3: PAPP-A, β hCG, PlGF 11+0 - 13+6: UZ vyšetření NT 15+0 – 20+0: AFP, hCG, uE3	0,8 - 1,2 %	94 %

Odkazy

Související články

• Prenatální diagnostika
• Vrozené vývojové vady
• Indikace chromozomálního vyšetření
• Preeklampsie
• Růstová restrikce plodu

Použitá literatura

• SCHNEIDERKA, Petr, et al. Kapitoly z klinické biochemie. 2. vydání. Praha : Karolinum, 2004. ISBN 80-246-0678-X.

• SPRINGER, Drahomíra. Sceening VVV v I. a II. trimestru těhotenství [přednáška k předmětu Klinická biochemie, obor Všeobecné lékařství, 1. LF UK]. Praha. 2011-03-09. 

• ČGPS ČLS JEP. Zásady dispenzární péče v těhotenství (Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP č. 1/2019 Sb.) [online]. ©2021. [cit. 15.10.2021]. <https://www.pro-kosmeticky.cz/clenove/postupy/doc/2021-01%20-%20Zasady%20dispenzarni%20pece%20v%20tehotenstvi%20-%20DP%20CGPS%20CLS%20JEP%20-%20REVIZE.pdf>.

• ČGPS ČLS JEP. Pravidelná ultrazvuková vyšetření v průběhu prenatální péče (Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z 17.5.2012) [online]. ©2019. [cit. 15.10.2021]. <https://www.cgps.cz/clenove/postupy/doc/2019-03%20-%20Pravidelna%20UZ%20vysetreni%20v%20prubehu%20prenatalni%20pece%20-%20DP%20CGPS%20CLS%20JEP%20-%20REVIZE.pdf>.

• ČGPS ČLS JEP. Gestační diabetes mellitus (Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP z 2.12.2016) [online]. ©2019. [cit. 15.10.2021]. <https://www.cgps.cz/clenove/postupy/doc/2019-05%20-%20Gestastacni%20diabetes%20mellitus%20-%20DP%20CGPS%20CLS%20JEP%20-%20REVIZE.pdf>.

• ZDENĚK, Hájek, Čech EVŽEN a Maršál KAREL, et al. Porodnictví : 3., zcela přepracované a doplněné vydání. - vydání. Grada Publishing, a.s., 2014. 1599 s. ISBN 9788024745299.