Vitální funkce/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru zdravotní sestra
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

• Vědomí, dýchání a krevní oběh.

• Opakované nebo trvalé sledování fyziologických funkcí pacienta a činnosti přístrojů sloužících k podpoře těchto funkcí označujeme jako monitorace za účelem:

• Včasný záchyt abnormalit fyziologických funkcí.
• Usnadnění rozvahy o případném léčebném zásahu.
• Zhodnocení účinnosti léčby.

• Lidský faktor je nenahraditelný.
• Nejlepší a nejbezpečnější monitoring je sestra.

!!! Vypadá-li pacient klinicky špatně, je s maximální pravděpodobností na tom skutečně špatně, bez ohledu na přítomnost dobrých hodnot.

Nežádoucí účinky

• Nepřesná měření nebo chyby sledování hodnocených ukazatelů.
• Chyby přístroje při vyhodnocení snímaných signálů nebo údajů.
• Artefakty v průběhu měření.
• Možné komplikace a bolest spojené s použitím monitorovací techniky.
• Zvýšení nákladů (technologie, personál,opravy, záznam a úschova dat).
• Soustředění se více na monitory než na pacienta.

Monitoring

• Krevní oběh : EKG, krevní tlak, hemodynamický profil.
• Dýchání: parametry ventilace (EtCO₂, dechová frekvence, dechový objem, minutová ventilace), parametry tkáňové oxygenace (SpO₂, paO₂, pvO₂, slizniční pH a paCO₂, mikrodialýza).
• Stav CNS: GCS, ICP, mikrodialysa, jugulární oxymetrie.
• Orgánová perfuse: CPP, IAP.
• Stav sedace a svalové relaxace.

Monitorace během anestezie

• Operační výkon a i samotná anestezie ovlivňuje celkový stav pacienta jeho vnitřní prostředí, kardiovaskulární, dýchací systém.
• Pečlivý monitoring umožňuje předejít nebo včas léčit poruchy fyziologického stavu operovaného pacienta a zabránit tak následným pooperačním komplikacím nebo dokonce i smrti pacienta.

• Anesteziolog by měl být přítomen při celém průběhu anestezie.
• Monitorování pacienta musí být zahájeno již před úvodem do anestezie a musí být ukončeno až po bezpečném vyvedení pacienta z anestezie.
• Standardní monitorování by mělo být prováděno vždy bez ohledu na to jestli se jedná o celkovou anestezii či regionální anestezii.
• Průběh anestezie a parametry životních funkcí by měly být zaznamenávány v pravidelných intervalech.
• Všechny monitorovací přístroje musí být před operací prověřeny a anesteziolog by měl být dostatečně vyškolen pro použití těchto systémů.

• Monitorace v anesteziologii je základní předpoklad bezpečného provedení anestezie.
• Monitoraci možné provádět svými smysly nebo pomocí přístrojů.

• Nepodceňovat klinické monitotorování.
• Při „podezřelých“ hodnotách nepodléhat panice – často nesprávná funkce přístroje.

!!Ale ne všechny „podezřelé“ hodnoty znamenají poruchu přístroje, často je pacient opravdu nemocný.

• !!!Léčíme pacienta, ne monitor !!

Vědomí

• Monitorace vědomí je VŽDY subjektivní.
• Používají se škálovací stupnice.
• Žádná ze škál není ideální.

• Nejčastěji se používá Glasgow Coma Scale (i pediatrické) a skórování dle Beneše.

KVALITATIVNÍ poruchy

• Delirium.
• Agitace.
• Apatie.
• Obnubilace.

KVANTITATIVNÍ poruchy

• Somnolence

• Charakteristické jsou příznaky spavosti, kdy je však dotyčný probuditelný – nemluví spontánně, má zpomalené reakce na otázky a reaguje pouze na algický (bolestivý) podnět.

• Sopor

• Mumlání nesrozumitelných slov, nereaguje na otázky, probuditelný je pouze na silný algický podnět.

• Koma

• Nejtěžší porucha vědomí. Při tomto stavu mohou být oči mírně otevřené a budí dojem pozorování okolí, není zde žádná reakce na zvuky, nejsou žádné spontánní pohyby, nemluví.

Během anestezie

• Sledují se nepřímé známky.
• Pohyby.
• Ciliární reflex a zornice.
• Tlak a pulz.
• Pocení.
• Dechová frekvence.
• Přímo měřené známky – BIS.

• Bispektrální index – analýza EEG.
• Vyvinut jako objektivní metoda na zjišťování hloubky anestezie.
• Index má velmi dobrou validitu doloženou studiemi u dospělých pacientů v průběhu inhalační anestezie. Limitem metody je velká variabilita hodnot pro adekvátní analgosedaci.
• Obzvlášť anestezie za užití vyšších dávek opiátů.
• Často i forenzní použití (USA) – žaloby na peroperační bdělost.
• Během anestezie držet 60–80.

100 bodů = plné vědomí.

80–65 bodů = sedace.

65–40 = střední až hluboká anestézie.

pod 40 = koma.

Monitorace ISP

• Nitrolební tlak, je dán třemi složkami : mozková tkáň, náplň krve v mozkovém cévním řečišti a mozkomíšní mok.
• Normální hodnoty jsou v pásmu 7–15 mmHg dospělí, 15–20 mmHg děti.
• Zavádí se vždy na straně poškození.
• Preference intraparenchymatózního přístupu.

Tkáňová oxygenace – Licox

• Čidlo do bílé hmoty.
• Často kombinované s ICP, teplotou a měřením průtoku krve mozkem.
• Zavádí se do ischemického polostínu – penumbry.
• Norma 35–50 torr.
• Kritická hodnota 5–20 torr.

Průtok krve mozkem

• Monitorace např. systémem Hemedex.
• Společná čidla.
• Norma: 50–60 ml/100 g/min.
• Ischemický práh: 20 ml/100 g/min.

Mikrodialýza

• Laktát/pyruvát – projev anaerobního metabolismu – norma do 30.
• Glycerol – projev rozpadu bb. – norma 80–100.
• Glutamát-excitotoxicita.
• Experimentální metoda.

Saturace v jugulárním bulbu

• Monitoruje spotřebu kyslíku mozkem.
• Norma 55–70%.
• Zvýšení – ztráta autoregulace.
• Snížení – snížená dodávka, zvýšená spotřeba.
• Lze monitorovat i laktát.

Monitorace nervosvalového přenosu

• Nejčastěji metodu Train of four – skupinka 4 impulzů.
• Přístroj vysílá krátké elektrické impulzy k n. ulnaris a akcelerometricky snímá odpověď.
• Důležitý je poměr poslední/první (velikost), nebo počet záškubů.
• Pozor ovlivněno teplotou!

Monitorace dýchání

• Parametry ventilace (Et CO2, dechová frekvence, dechový objem, minutová ventilace).
• Prametry tkáňové oxygenace (SpO2, pa O2, pvO2, slizniční pH a pCO2, mikrodialysa).
• Monitorace mechaniky ventilace (zatahování, zaostávání jedné poloviny hrudníku, obstrukce dýchacích cest,…).
• Frekvence dýchání.
• Hloubka dýchání (dechové objemy).
• Schopnost udržet průchozí dýchací cesty.

Přístrojová monitorace

• Komplexní měření ventilace při napojení na ventilátor (dechové objemy, frekvence, spirometrické křivky, tlaky, pauzy atd.).
• Dechový objem, dechová frekvence, tlak v dýchacích cestách, velikost PEEP, procenta O2.

Měřené parametry

• Dechový objem – cca 6–10 ml/kg.
• Dechová frekvence – 10–16/min.
• Tlak v dýchacích cestách – LM do 15–18 cm H₂O, OTI do 30 cm H₂O.
• Doba inspiria 1,2 až 1,5sec.
• Poměr I:E 1:2 nebo Ti 33%.
• Pausa 10% nebo 0,2–0,4sec.
• PEEP základ 5cm H20.
• Trigger −0,5 až −1 cm H₂O nebo 3–5 l/min.
• FiO2 0,4; dále dle situace.

Kapnometrie

• Je základní prvek bezpečné anestezie se zajištěním dýchacích cest.
• Umožňuje monitorovat nechtěnou intubaci do jícnu, dislokaci tracheální roury/LM, nedostatečnou ventilaci.
• Lze použít i při těsnící obličejové masce.
• Principem je absorbční spektrometrie.
• Norma 4,3–6,3 kPa (34–48 mmHg).
• Produkci CO₂ zvyšuje hypoventilace, teplota, laparoskopie, zpětné vdechování, vzestup tlaku!
• Produkci CO₂ snižuje hyperventilace, pokles TK, embolizace, zalomení OTI, technický problém (únik okruhu).

Pulsní oxymetrie

• Neinvazivní metoda pro měření množství kyslíku navázaného na hemoglobin.

• Okysličený a neokysličený hemoglobin má odlišné absorpční vlastnosti pro světla různých vlnových délek. Pulsní oxymetr proto prosvětluje tkáň červeným a infračerveným světlem. Signál procházející přes tkáň je ovlivněn absorpčními vlastnostmi hemoglobinu a srdečním pulsem. Tyto signály měříme a jejich poměr nám umožní zjistit nasycenost (saturaci) krve kyslíkem.

• Běžné hodnoty saturace se pohybují mezi 90–100%.

!!!Pozor na nalakované nehty, otravy CO – oxymetr ukazuje falešně vysoké hodnoty, u pacientů s poruchou periferního prokrvení nebo s arytmiemi zase dostáváme hodnoty falešně nízké. !!!Pozor na studené prsty a měření tlaku/zašrcení končetiny.

Astrup

• V rámci anestezie používáno méně.
• U dlouhých operací ukazuje stav vnitřního prostředí.
• U dlouhodobých sedací, kde není možné sledovat kapnometrii kontrolují dostatečnost ventilace.
• Hlavní těžiště metody je v intenzivní péči.

• pH (7.36–7.44).
• CO₂ (4.8–5.9 kPa).
• O₂ (10.4–13.3 kpa).
• HCO₃⁻ (21.7–27.3 mmol/l).
• BE (−2.5–2.5 mmol/l).
• SatO₂ 02 90–97.5 %.

Oběh

• Každý stah srdečního svalu je doprovázen vznikem slabého elektrického napětí, které se šíří až na povrch těla, kde ho lze snímat EKG.
• Při monitoraci při anestezii V1 a II svod – možnost detekce až 90% ischemií (5 svodů na hrudníku).
• Jednodušší umí jen základní, nemá hrudní.
• Základem je EKG dobře naložit a rozumět mu.

Centrální žilní tlak

• Pomocí centrálního žilního katetru zavedeného zpravidla do oblasti horní duté žíly lze měřit CVP.
• CVP je tlak působící na stěnu horní duté žíly v oblasti jejího ústí do pravé síně.
• Odpovídá hodnotě tlaku v pravé síni a není-li přítomna stenóza či nedomykavost trikuspidální chlopně, odráží end-diastolický tlak v pravé komoře (RVEDP) resp. předtížení (preload) pravé komory.
• Normální hodnota CVP se pohybuje mezi 2–8 mmHg (3–10 cm H₂O).
• Hodnota CVP je pochopitelně ovlivňována hodnotou nitrohrudního tlaku a ten je v korelaci s užitým ventilačním režimem a modulací řízeného dechu.

Měření hemodynamiky

• Přímým měřením hemodynamických parametrů a od nich odvozených hodnot.
• Přesnější určení příčiny oběhové nestability.
• Kontrola účinnosti terapie.
• Invazivní monitorace:

• Swan-Ganz katetr.
• PICCO.
• Vigileo.

• Neinvazívní monitorace:

• Transthorakální bioimpedance.
• Jícnové ECHO.

Srdeční výdej

• Základní determinant tkáňové perfúze.
• CO = SV x HR
• Faktory ovlivňující SV (stroke volume).

• preload,
• kontraktilita myokardu,
• afterload.

Systémová vaskulární resistence

• SVR = (MAP – CVP) x 80 / CO.
• Dobrý krevní tlak nemusí značit dobrý srdeční výdej (vaskulární rezistence může stoupat při současně klesajícím srdečním výdeji).

Dodávka kyslíku do tkání

• DO₂ [ml/l] = CO x [(Hb x SaO₂ x 1,39) + (PaO₂ x 0,003) ] → složitý vzorec, ale jednoduchý princip.

• Zvýšením saturace zvednu dodávku kyslíku do organismu o jednotky %.
• Zvýšením Hb zvednu dodávku kyslíku do organismu o desítky %.
• Zvýšením CO zvednu dodávku kyslíku o stovky %.

Mikrocirkulace

• Obtížně se hodnotí.
• Jeden markerů dobře fungující perfůze je diuréza.
• Dysfunkce mikrocirkulace-mramoráž.
• Kapilární návrat – studená akra!

Swan-Ganzův katetr

• Indikace:

• Nutnost velkoobjemových náhrad u hypovolemického, popáleninového nebo hyperdynamického-septického šoku.
• Komplikace akutního infarktu myokardu – srdeční selhání rezistentní ke konvenční terapii.
• Ruptura mezikomorové přepážky a papilárního svalu mitrální chlopně s akutní mitrální insuficiencí.
• Infarkt pravé komory.
• Syndrom akutní dechové tísně – ARDS.
• Multiorgánové selhání aj.

• Měření tlaků v pravé síni resp. CVP.
• Tlak v a. pulmonalis.
• Tlak v zaklínění (PAOP) plnící tlak levého srdce.
• Intermitentní měření srdečního výdeje termodiluční metodou.
• Nadstandardně pak kontinuální měření srdečního výdeje.
• Saturace venózní krve kyslíkem.
• Ejekční frakci a end-diastolický objem pravé komory (REF, RVEDV).

PICCO

• Principem metody je termodiluční měření a pulse contour analýza.
• Umožňuje měřit a hlavně kalibrovat hodnoty.
• Tj. stejně jako u Swan-Ganzova katetru jsou hodnoty absolutní (ne jen trend).

Vigileo

• Funguje na principu Pulse contour analysis.
• V paměti záznamy křivek a pomocí algoritmu výpočet a modelace základních hemodynamických funkcí.

CI, SVRI, SVV.

• Spíše než absolutní hodnoty je dobré sledovat trend!

LiDCO

• LiDCo funguje na principu pulse contour analysis.
• Je však kalibrovatelné LiCl.
• Pak se z trendového monotoru stává monitor absolutních čísel.
• LiDCO rapid je perioperační monitor trendových hodnot – není kalibrovatelné.
• Stejné hodnoty jako Vigileo.
• Jeho velkou výhodou je transportabilnost.
• Je malé a využitelné během anestezie.
• Nevýhodou jsou jen trendové hodnoty.
• Pro intenzivní péči relativně málo hodnot.

Tělesná teplota

• Člověk je teplokrevný živočich.
• Jeho tělesná teplota je metabolickými procesy řízena v rozmezí 36–37 °C.
• Tělesná teplota pod 36 °C je subnormální, 37 – 38 °C hodnotíme jako subfebrilie a teplotu nad 38 °C hodnotíme jako horečku – febrilie, hyperpyrexie – 40–41 °C.
• Hlavní termostat je umístěn v hypothalamu.
• IL-1 a prostaglandiny jsou regulátory teploty.
• Ranní minimum mezi 4.–6. hodinou.
• Odpolední maximum mezi 16.–18. hodinou.

• V ústech (orální teplota), o 0,30 °C vyšší.
• V konečníku (rektální teplota) o 0,50 °C vyšší – při použití tepleného čidla zavést hluboko-stolice izolant!
• V pochvě (vaginální teplota), která je ovlivněna hormonálními změnami ovariálního cyklu, během ovulace dochází k jejímu zvýšení o 0,50 °C.
• Teplota v jícnu – lépe odpovídá teplotě tělesného jádra, potřeba zavést dostatečně hluboko-poranění!
• Teplota bubínku – odpovídá teplotě v hlavě (mozek) – pozor na vnější chlazení (voda).
• Teplota v močovém měchýři – moč izolant.
• Teplota krve v tepnách.

• Měření teploty je jeden ze základních parametrů monitorování v průběhu anestézie, nebo na jednotkách intenzívní péče.
• Teplota by měla být měřena u většiny pacientů při anestézii přesahující dobu 30 min.
• Klasický teploměr (rtuť už ne!) – orientačně teplota v podpaží.
• Infračervené digitální teploměry – závisí na prokrvení, orientačně dobré, nejpřesnější bubínkové.
• Teplotní čidla – pokládají se pod pacienta, do rekta, do jícnu (jednorázová x sterilizovatelná).
• Teplotní čidla v močovém katetru – drahá.
• Čidla v přístrojích PiCCO a Swan-Ganzově katetru.

Diuréza

• Normální rozmezí diurézy je cca 0,5–1 ml/kg/hod.
• Během anestezie z důvodu změněného prokrvení splanchniku a často UPV pokles.
• Důležité je monitorování diurézy u dlouhých výkonů (NCH, kardio) a u výkonů s velkými krevními ztrátami.
• Důležitá je barva moči.

Odkazy

Zdroj

• MUDr. VOJTÍŠEK, Petr. Vitální funkce [přednáška k předmětu Modul Anestezie, obor Sestra pro intenzivní péči – specializační studium, Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední škola zdravotnická]. Ústí nad Labem. 2012-05-11.